2025版《中国重症患者机械通气管理整合指南》

2025版《中国重症患者机械通气管理整合指南》一、引言机械通气是重症医学领域中支持呼吸功能的重要手段，广泛应用于各种原因导致的呼吸衰竭患者，对于改善患者氧合、维持气体交换、减轻呼吸肌负荷、为原发病的治疗争取时间等方面具有关键作用。然而，机械通气的实施是一个复杂的过程，涉及多个环节和多种技术，不当的机械通气策略可能会导致呼吸机相关肺损伤（VILI）、血流动力学不稳定、肺部感染等多种并发症，影响患者的预后。随着重症医学的不断发展，关于机械通气的研究不断深入，新的理念和技术不断涌现。为了规范中国重症患者机械通气的临床管理，提高机械通气的治疗效果，降低并发症的发生率，中华医学会重症医学分会组织相关专家，在参考国内外最新研究成果和临床实践经验的基础上，结合中国国情，制定了。本指南旨在为临床医生提供全面、系统、科学的机械通气管理建议，以指导临床实践。二、机械通气的适应证与禁忌证（一）适应证1.通气功能障碍各种原因引起的中枢性呼吸抑制，如颅脑损伤、脑血管意外、药物中毒等导致呼吸中枢功能受损，呼吸频率减慢、潮气量减少，出现二氧化碳潴留，当动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）明显升高且伴有意识障碍、呼吸窘迫等表现时，应考虑机械通气。神经肌肉疾病，如吉兰巴雷综合征、重症肌无力等，导致呼吸肌无力，无法维持正常的通气功能，当肺活量下降至预计值的30%50%，或最大吸气负压（MIP）小于20cmH₂O时，可考虑机械通气。胸廓畸形、胸部创伤等导致胸廓活动受限，影响肺的通气功能，出现呼吸衰竭时，可应用机械通气。2.氧合功能障碍急性呼吸窘迫综合征（ARDS），是一种常见的以顽固性低氧血症为主要特征的综合征。当患者吸入氧浓度（FiO₂）大于0.5，动脉血氧分压（PaO₂）/FiO₂小于300mmHg时，可根据病情考虑机械通气；若PaO₂/FiO₂小于200mmHg，应尽早实施机械通气。重症肺炎、心源性肺水肿等导致肺换气功能障碍，出现严重低氧血症，经面罩吸氧等常规氧疗措施无法纠正时，需进行机械通气。（二）禁忌证机械通气无绝对禁忌证，但在某些情况下应谨慎使用或采取特殊的通气策略。1.未经引流的气胸和纵隔气肿：机械通气会增加胸腔内压力，可能导致气胸和纵隔气肿加重，应在胸腔闭式引流后再进行机械通气。2.巨大肺大疱：机械通气时过高的气道压力可能导致肺大疱破裂，引起气胸，需采用低压力、低容量的通气策略，并密切观察病情变化。3.大咯血或严重误吸导致的窒息：应首先进行气道清理，解除气道梗阻，待气道通畅后再考虑机械通气。4.严重肺出血：机械通气可能加重肺出血，需权衡利弊，必要时可采用高频振荡通气等特殊通气模式。三、机械通气的建立与连接（一）人工气道的建立1.气管插管经口气管插管：操作简便、迅速，是紧急情况下建立人工气道的常用方法。适用于各种原因导致的呼吸衰竭需要紧急机械通气的患者。但经口气管插管患者耐受性较差，口腔护理困难，导管容易移位和脱出。经鼻气管插管：患者耐受性较好，可长期留置，便于口腔护理。适用于需要较长时间机械通气的患者，如意识清醒、合作的患者。但经鼻气管插管管径相对较细，气道阻力较大，操作不当可能导致鼻出血、鼻窦炎等并发症。2.气管切开适应证：预计机械通气时间超过2周，或患者需要长期进行气道管理，如存在上气道梗阻、反复误吸等情况。气管切开可以减少气道阻力，便于气道吸引和护理，提高患者的舒适度。操作时机：一般在气管插管后710天进行，但对于一些特殊情况，如颈部创伤、上气道梗阻等，可根据病情尽早进行气管切开。（二）机械通气的连接1.面罩连接适用于病情较轻、短期需要机械通气支持的患者，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期、睡眠呼吸暂停低通综合征等。面罩连接具有无创、操作简便的优点，但容易出现漏气，影响通气效果，且患者耐受性较差。2.气管导管连接气管插管或气管切开后，通过气管导管与呼吸机连接。连接时应确保导管与呼吸机管路连接紧密，防止漏气。同时，要注意保持气管导管的通畅，定期进行气道吸引和湿化。四、机械通气模式与参数设置（一）机械通气模式1.控制通气（CMV）特点：呼吸机完全控制患者的呼吸频率、潮气量和吸呼比等参数，患者不能自主呼吸。适用于呼吸中枢功能严重抑制、呼吸肌无力的患者，如颅脑损伤昏迷、神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭等。缺点：患者自主呼吸被抑制，可能导致呼吸肌萎缩，且人机对抗的发生率较高。2.辅助通气（AMV）特点：呼吸机根据患者的自主呼吸触发，提供预设的潮气量和呼吸频率。患者可以自主控制呼吸频率，但潮气量由呼吸机设定。适用于有一定自主呼吸能力，但呼吸力量不足的患者。优点：能保留患者的自主呼吸，减少呼吸肌萎缩的发生，提高患者的舒适度。3.辅助控制通气（ACMV）特点：结合了辅助通气和控制通气的特点。当患者有自主呼吸时，呼吸机以辅助通气模式工作；当患者自主呼吸频率低于预设值时，呼吸机自动切换到控制通气模式，保证患者的最低通气量。是临床上最常用的通气模式之一。4.同步间歇指令通气（SIMV）特点：在患者自主呼吸的基础上，呼吸机按照预设的时间间隔给予指令通气。指令通气与患者的自主呼吸同步，减少了人机对抗的发生。适用于有一定自主呼吸能力，需要逐渐撤离机械通气的患者。5.压力支持通气（PSV）特点：患者自主触发呼吸，呼吸机在吸气相提供一定的压力支持，帮助患者克服气道阻力和弹性阻力，增加潮气量。PSV的压力支持水平可以根据患者的呼吸情况进行调整。适用于呼吸肌无力、需要减轻呼吸肌负荷的患者，也是撤机过程中常用的通气模式。6.持续气道正压通气（CPAP）特点：在整个呼吸周期内，呼吸机向气道内持续输送一定的正压气体，增加功能残气量，改善氧合。适用于轻度呼吸衰竭、睡眠呼吸暂停低通综合征等患者，也可作为撤机过程中的过渡模式。（二）机械通气参数设置1.潮气量（Vₜ）一般按照68ml/kg理想体重设置，对于ARDS患者，为了避免高容量通气导致的VILI，推荐采用小潮气量（46ml/kg理想体重）通气策略。2.呼吸频率（RR）根据患者的病情和代谢需求进行调整，一般设置为1220次/分。对于COPD患者，呼吸频率不宜过快，以免加重气体陷闭；对于ARDS患者，可适当增加呼吸频率，以保证分钟通气量。3.吸呼比（I:E）一般设置为1:1.51:2。对于需要延长吸气时间以改善氧合的患者，如ARDS患者，可将吸呼比调整为1:12:1，但要注意避免吸气时间过长导致内源性呼气末正压（PEEPi）增加和血流动力学不稳定。4.吸气压力在压力控制通气模式下，吸气压力根据患者的病情和通气需求进行设置，一般不超过30cmH₂O，以避免过高的气道压力导致肺损伤。5.呼气末正压（PEEP）对于ARDS患者，应根据患者的肺力学特性和氧合情况选择合适的PEEP。一般从5cmH₂O开始，根据氧合改善情况逐步增加，使PaO₂/FiO₂达到满意水平，同时避免过高的PEEP导致气压伤和血流动力学不稳定。对于COPD患者，PEEP一般设置为内源性PEEP的70%80%，以减少呼吸功。6.吸入氧浓度（FiO₂）根据患者的氧合情况进行调整，目标是使PaO₂维持在60100mmHg或脉搏血氧饱和度（SpO₂）维持在90%96%。尽量降低FiO₂，以减少氧中毒的发生。五、机械通气期间的监测与管理（一）临床监测1.一般情况密切观察患者的意识状态、生命体征、皮肤颜色、尿量等。意识障碍加重可能提示通气不足或二氧化碳潴留；血压下降、心率增快可能与机械通气导致的血流动力学改变或病情恶化有关。2.呼吸状况观察患者的呼吸频率、节律、深度、胸廓活动度等。呼吸急促、浅快可能提示通气不足或存在人机对抗；胸廓活动不对称可能提示气胸、肺不张等并发症。3.气道情况注意观察气管导管的位置是否正确，有无移位、脱出；气道分泌物的量、颜色、性质等。及时清理气道分泌物，保持气道通畅。（二）实验室监测1.动脉血气分析是评估机械通气效果和调整通气参数的重要依据。定期进行动脉血气分析，了解患者的氧合、通气和酸碱平衡情况。根据动脉血气分析结果调整FiO₂、潮气量、呼吸频率等参数。2.血常规、凝血功能、肝肾功能等监测血常规可以了解患者的贫血情况和感染情况；凝血功能监测有助于及时发现凝血异常，预防血栓形成；肝肾功能监测可以评估患者的脏器功能状态，指导药物的使用。（三）影像学监测1.胸部X线定期进行胸部X线检查，了解肺部病变的变化情况，如有无气胸、肺不张、肺水肿等并发症。2.胸部CT对于病情复杂、诊断不明确的患者，可进行胸部CT检查，以更清晰地观察肺部病变的形态、分布和性质，指导治疗方案的调整。（四）机械通气相关并发症的监测与处理1.呼吸机相关肺损伤（VILI）包括气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤等。预防VILI的关键是采用小潮气量、低平台压、合适的PEEP等肺保护通气策略。一旦发生VILI，应及时调整通气参数，必要时可采用俯卧位通气、高频振荡通气等特殊通气模式。2.呼吸机相关性肺炎（VAP）是机械通气患者常见的并发症之一，可导致患者病情加重，住院时间延长，死亡率增加。预防VAP的措施包括严格的手卫生、无菌操作、定期更换呼吸机管路、加强气道管理、抬高床头30°45°等。一旦诊断为VAP，应根据病原菌培养和药敏试验结果选择敏感的抗生素进行治疗。3.血流动力学不稳定机械通气可导致胸腔内压力升高，影响静脉回流和心输出量，引起血流动力学不稳定。应密切监测患者的血压、心率、中心静脉压等指标，根据情况调整通气参数，必要时可使用血管活性药物维持血流动力学稳定。4.人机对抗表现为患者的呼吸与呼吸机不同步，可导致呼吸功增加、氧耗增加、气压伤等并发症。处理人机对抗的方法包括调整通气模式和参数、使用镇静剂和肌松剂等，同时要排除气道梗阻、气胸等原因。六、机械通气的撤离（一）撤机的评估1.一般情况患者的原发病得到有效控制，病情稳定，意识清醒，营养状况良好，能够自主咳痰。2.呼吸功能患者的自主呼吸能力增强，呼吸频率小于25次/分，潮气量大于5ml/kg，最大吸气负压小于20cmH₂O，浅快呼吸指数（f/Vₜ）小于105次/（min·L）。3.氧合功能患者的氧合情况良好，FiO₂小于0.4，PEEP小于5cmH₂O，PaO₂/FiO₂大于300mmHg。（二）撤机的方法1.直接撤机对于病情较轻、自主呼吸能力较强的患者，可直接撤机，给予面罩吸氧或鼻导管吸氧。2.逐步撤机对于病情较重、自主呼吸能力较弱的患者，可采用逐步撤机的方法。常用的撤机方法包括SIMV联合PSV撤机、T管试验撤机等。在撤机过程中，要密切观察患者的呼吸、心率、血压、氧合等情况，根据患者的反应调整撤机方案。（三）拔管的指征与注意事项1.拔管的指征患者满足撤机条件，咳嗽反射和吞咽反射良好，气道分泌物较少，能够自主咳痰。2.拔管的注意事项拔管前应充分清理气道分泌物，给予吸氧和雾化吸入等处理。拔管后要密切观察患者的呼吸情况，如有呼吸困难、喘鸣等情况，应及时处理。七、特殊情况下的机械通气管理（一）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）1.肺保护通气策略采用小潮气量（46ml/kg理想体重）、低平台压（小于30cmH₂O）、合适的PEEP等肺保护通气策略，以减少VILI的发生。2.俯卧位通气对于严重ARDS患者，俯卧位通气可以改善肺的通气/血流比值，增加氧合。一般建议每天俯卧位通气时间不少于12小时。3.体外膜肺氧合（ECMO）对于常规机械通气治疗无效的严重ARDS患者，可考虑应用ECMO治疗，为肺功能的恢复争取时间。（二）慢性阻塞性肺疾病（COPD）1.通气模式选择可选用ACMV、SIMV、PSV等通气模式，以保留患者的自主呼吸，减少呼吸肌疲劳。2.低流量吸氧COPD患者常存在二氧化碳潴留，应采用低流量吸氧（FiO₂小于0.35），避免高浓度吸氧导致呼吸抑制。3.降低内源性呼气末正压（PEEPi）通过调整通气参数、使用支气管扩张剂等方法降低PEEPi，减少呼吸功。（三）神经肌肉疾病1.早期机械通气支持对于神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭患者，应早期进行机械通气支持，以避免呼吸肌疲劳和呼吸肌萎缩。2.无创通气的应用对于病情较轻、意识清醒、能够配合的患者，可先尝试无创通气治疗。无创通气可以减少气管插管和气管切开的发