2025年医院医保服务协议考核试题及答案

2025年医院医保服务协议考核试题及答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.根据2025年版《医疗机构医保服务协议》，定点医疗机构应当在参保人就诊时，通过（）方式完成身份核验，确保“人证卡一致”。A.仅核对医保卡B.医保电子凭证+身份证+人脸识别C.仅核对身份证D.仅通过挂号系统自动核验答案：B2.下列哪项不属于医保基金“不可支付”范围？（）A.参保人因打架斗殴产生的医疗费用B.符合诊疗规范的高血压常规检查费用C.非疾病治疗项目（如美容整形）费用D.超过医保目录限定支付范围的药品费用答案：B3.DRG/DIP支付方式改革中，医疗机构因服务效率提升、成本控制产生的结余资金，可按协议约定（）。A.全部上缴医保基金B.部分留存用于医疗质量改进C.直接发放给医护人员作为奖金D.用于偿还医院债务答案：B4.定点医疗机构应当在参保人出院后（）个工作日内完成医保结算数据上传，特殊情况最长不超过（）个工作日。A.3；7B.5；10C.7；15D.10；20答案：C5.医保智能审核系统提示某病历存在“超量开药”预警，经核实，医生为糖尿病患者开具了6个月用量的胰岛素（医保目录限定3个月），该行为属于（）。A.合理诊疗B.过度医疗C.分解处方D.串换药品答案：B6.参保人住院期间，医疗机构为其提供与病情无关的“套餐式检查”（如同时开具心脏彩超、胃镜、骨密度检测，但患者仅主诉腹痛），该行为违反了协议中（）条款。A.合理检查B.合理用药C.合理治疗D.合理收费答案：A7.根据协议，定点医疗机构应当将医保药品、耗材的实际采购价格在院内信息系统中（），并向医保部门实时推送。A.模糊标注B.延迟3个工作日标注C.如实标注D.仅标注中标价格答案：C8.参保人甲（职工医保）因急性阑尾炎住院，总费用1.2万元，其中自费药品0.2万元，起付线800元，报销比例85%。甲需个人自付（）元。A.0.2万+（1.2万-0.2万-0.08万）×15%=0.2+0.138=0.338万B.（1.2万-0.2万）×15%+0.08万=0.15+0.08=0.23万C.1.2万×15%+0.2万=0.18+0.2=0.38万D.（1.2万-0.08万）×15%+0.2万=0.168+0.2=0.368万答案：A9.定点医疗机构不得将（）纳入医保基金支付范围。A.符合入院标准的住院费用B.门诊特殊病种的合规费用C.参保人在非定点药店购买的目录内药品费用D.急诊留观转住院前72小时的检查费用答案：C10.医保部门开展飞行检查时，发现某医院存在“挂床住院”行为（患者实际未住院但收取床位费），根据协议，最可能的处理是（）。A.通报批评，无需追回费用B.暂停医保结算3个月，追回违规费用并处2倍违约金C.取消定点资格，永不纳入D.仅口头警告答案：B11.关于医保电子凭证的应用，下列说法错误的是（）。A.参保人可凭电子凭证在所有定点医药机构就医购药B.医疗机构不得拒绝参保人使用电子凭证C.电子凭证与实体卡不可同时使用D.电子凭证需通过国家医保服务平台APP等官方渠道激活答案：C12.某医院为提升DRG入组率，将“上呼吸道感染”（低权重组）患者诊断升级为“肺炎”（高权重组），该行为属于（）。A.诊断升级B.分解住院C.虚构病例D.挂床住院答案：A13.医保药品“双通道”管理中，医疗机构对纳入双通道的药品（）。A.可限制患者院内处方外流B.需确保院内供应，不得因药占比限制使用C.可自行调整支付标准D.无需向医保部门报备使用情况答案：B14.参保人乙（居民医保）在三级医院门诊就诊，因高血压开具4种目录内药品（均在限定支付范围内），总费用320元。根据当地居民医保门诊统筹政策（起付线0元，报销比例50%，年度限额2000元），乙本次可报销（）元。A.320×50%=160B.（320-起付线）×50%=160C.320×（1-50%）=160（自付）D.因超过年度限额，不予报销答案：A（注：题目未提及乙年度已用额度，默认未超）15.定点医疗机构应当建立医保内部管理制度，至少（）开展一次医保政策培训，覆盖所有临床、药剂、收费等岗位人员。A.每月B.每季度C.每半年D.每年答案：B16.下列哪项不属于医保基金监管的“负面清单”行为？（）A.为参保人虚开诊断证明用于办理慢特病资格B.按实际服务量收取床位费C.将不属于医保目录的诊疗项目串换为目录内项目D.诱导参保人重复住院答案：B17.医保智能监控系统中，“时间跨度异常”预警通常指（）。A.检查项目与诊断时间间隔过长B.住院天数明显超过同病种平均住院日C.药品用法用量与说明书不符D.门诊就诊频次过高答案：B18.定点医疗机构因系统故障导致医保结算数据错误，应当在（）个工作日内向医保部门提交书面说明及修正数据。A.1B.3C.5D.7答案：C19.参保人丙在医院住院期间，经治医生未告知其医保目录外药品费用需自费，直接开具了2000元的自费药，该行为违反了协议中（）的规定。A.信息公开B.知情同意C.合理用药D.费用审核答案：B20.根据协议，定点医疗机构医保结算数据保存期限不得少于（）年，涉及争议的需延长至争议解决后（）年。A.3；1B.5；2C.10；3D.15；5答案：B二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.定点医疗机构应当履行的医保服务义务包括（）。A.严格执行医保目录、支付标准和限定范围B.为参保人提供合理、必要的医疗服务C.配合医保部门开展审核、检查和稽查D.对医保基金使用情况进行内部审计答案：ABCD2.下列属于医保基金“红线”行为的有（）。A.虚构医疗服务项目骗取基金B.为非参保人冒用参保人身份结算C.按实际住院天数收取床位费D.超范围使用医保电子凭证答案：ABD3.DRG/DIP支付方式下，医疗机构的合理行为包括（）。A.优化诊疗流程，缩短平均住院日B.提高诊断编码准确性C.推诿重症患者以降低成本D.合理控制药品、耗材占比答案：ABD4.定点医疗机构应当公开的医保信息包括（）。A.医保目录内药品、耗材价格B.医保报销流程C.参保人个人费用明细D.医院年度医保基金使用总额答案：ABC5.医保电子凭证的优势包括（）。A.无需携带实体卡，方便快捷B.支持跨区域使用C.安全性高，防止冒用D.仅支持线上挂号，不支持线下结算答案：ABC6.关于医保费用审核，下列说法正确的有（）。A.医疗机构需对参保人费用明细进行初核B.医保部门可通过大数据筛查异常费用C.参保人对费用有异议的，医疗机构应配合核查D.审核发现违规费用，仅需追回本金，无需处罚答案：ABC7.下列不得纳入医保支付的情形有（）。A.参保人因自杀（无第三方责任）产生的医疗费用B.交通事故中由第三方承担的医疗费用C.符合诊疗规范的癌症靶向治疗费用D.预防性疫苗（国家免疫规划外）费用答案：ABD8.定点医疗机构医保管理部门的职责包括（）。A.制定内部医保管理制度B.组织医保政策培训C.处理参保人医保咨询与投诉D.对临床科室医保行为进行考核答案：ABCD9.医保基金专款专用的具体要求包括（）。A.不得挪用医保基金支付非医保费用B.不得将医保收入与科室、个人绩效直接挂钩C.医保结算资金需单独建账、独立核算D.可将医保结余资金用于医院基建投资答案：ABC10.关于“互联网+医保”服务，定点医疗机构应当（）。A.确保线上诊疗与线下服务同质化B.严格审核线上处方合理性C.允许医师为未实名患者开具电子处方D.按规定上传线上医保结算数据答案：ABD三、判断题（共10题，每题1分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.参保人使用医保电子凭证时，医疗机构可以要求其同时出示实体卡。（）答案：×2.DRG分组中，主要诊断的选择应当遵循“对健康危害最大、花费医疗资源最多”的原则。（）答案：√3.定点医疗机构可以将医保目录外药品与目录内药品捆绑销售，强制参保人购买。（）答案：×4.参保人住院期间，经治医生可根据病情需要，无需告知患者，直接调整治疗方案中的自费项目。（）答案：×5.医保部门飞行检查时，医疗机构可以拒绝提供病历、收费记录等资料。（）答案：×6.定点医疗机构因系统升级导致医保结算中断，需提前3个工作日向医保部门报备。（）答案：√7.参保人在急诊留观期间产生的费用，可按住院标准纳入医保支付。（）答案：√8.为提高医保基金使用效率，医疗机构可将未用完的年度医保额度结转至下一年度。（）答案：×9.医保智能审核系统提示的“高值耗材使用异常”预警，可能是指单例患者使用耗材数量远超同病种均值。（）答案：√10.定点医疗机构被暂停医保结算期间，可继续为参保人提供医疗服务但不得进行医保报销。（）答案：√四、简答题（共5题，每题6分，共30分）1.简述定点医疗机构在参保人就诊时需履行的“三查三对”义务。答案：“三查三对”指就诊时核查参保人身份（查医保电子凭证/实体卡、身份证、人脸识别），核对姓名、性别、年龄与医保信息一致；检查就诊记录与病情是否匹配；查对费用明细与实际服务项目是否相符。2.列举5种常见的医保违规行为，并说明其危害。答案：常见违规行为包括：（1）挂床住院（虚构住院事实，骗取床位费等）；（2）分解住院（将一次住院拆分为多次，套取起付线以上费用）；（3）串换项目（将非目录项目换为目录内项目）；（4）虚开检查（未做检查但收费）；（5）诱导住院（无指征收治患者）。危害：直接造成医保基金流失，增加参保人负担，破坏医保基金安全，影响制度可持续性。3.简述DRG/DIP支付方式改革对医疗机构的要求。答案：（1）规范诊疗行为，提高诊断编码准确性；（2）优化资源配置，控制成本（如合理使用药品、耗材）；（3）提升服务效率（缩短平均住院日）；（4）加强病历质量管理（确保入组准确性）；（5）建立内部成本核算机制，平衡质量与效益。4.定点医疗机构应当如何落实“合理用药”要求？答案：（1）严格执行医保药品目录，优先使用甲类药品、国家集采药品；（2）遵循药品说明书及临床诊疗指南，控制联合用药、超剂量用药；（3）对限定支付范围的药品（如肿瘤靶向药），需核查参保人是否符合使用条件；（4）向参保人充分告知自费药品信息并取得知情同意；（5）通过处方审核系统对异常用药进行预警和干预。5.简述医保部门对定点医疗机构的考核指标体系主要包括哪些内容。答案：（1）服务质量指标（如参保人满意度、合理检查/用药/治疗率）；（2）费用控制指标（如次均费用、药占比、耗材占比）；（3）基金安全指标（如违规费用占比、智能审核通过率）；（4）管理规范指标（如数据上传及时率、培训覆盖率）；（5）创新服务指标（如医保电子凭证使用率、互联网医保服务占比）。五、案例分析题（共3题，每题10分，共30分）案例1：2025年3月，某二级医院被医保部门抽查发现：-病历1：患者张某（诊断“上呼吸道感染”），住院5天，收取“特级护理”“心电监护”费用（实际未提供）；-病历2：患者李某（诊断“高血压”），住院3天，开具“注射用白蛋白”（医保目录限定“低蛋白血症且血浆白蛋白＜30g/L”），但李某检查报告显示血浆白蛋白35g/L；-病历3：患者王某（诊断“急性胃肠炎”），住院费用中包含“膝关节MRI检查”（与病情无关）。问题：分析上述案例中的违规行为及对应的协议条款，并说明处理建议。答案：违规行为及条款：（1）病历1：虚构医疗服务（未提供特级护理、心电监护但收费），违反协议“禁止虚构、伪造医疗服务项目”条款；（2）病历2：超限定范围使用药品（白蛋白使用不符合目录限定条件），违反协议“严格执行医保药品限定支付范围”条款；（3）病历3：不合理检查（与病情无关的膝关节MRI），违反协议“需提供必要、合理的医疗服务”条款。处理建议：（1）追回3例违规费用（特级护理、心电监护费+白蛋白费用+MRI检查费）；（2）按协议约定处违规费用2-5倍违约金；（3）对医院医保管理部门及相关科室、医生进行约谈，要求整改；（4）在医保信用评价中扣分，降低年度考核等级；（5）暂停相关科室医保结算1个月，情节严重的对责任医生暂停医保处方权。案例2：2025年5月，参保人陈某（职工医保）在某三甲医院住院治疗“急性心肌梗死”，总费用15万元，其中：-目录内费用12万元（含起付线1200元，报销比例85%）；-目录外费用3万元（主要为进口心脏支架）。问题：计算陈某本次住院需个人自付的费用，并说明医院在费用告知方面的义务。答案：（1）计算自付费用：目录内可报销部分=（12万-0.12万）×85%=11.88万×85%=10.098万元；目录内自付部分=12万-10.098万=1.902万元；目录外自付=3