《社区居家失能老人照护服务临床实践指南》

《社区居家失能老人照护服务临床实践指南》社区居家失能老人照护服务需以生物心理社会医学模式为指导，遵循个体化、安全性、专业性与人文关怀原则，围绕功能维持、健康促进、生活质量提升目标，系统开展评估、干预及动态管理。一、评估规范1.功能状态评估：采用巴氏指数（BI）或日常生活活动能力量表（ADL）量化失能程度，重点评估进食、穿衣、如厕、移动、洗澡等6项基础活动能力（BADL）及购物、做饭、服药等工具性活动能力（IADL）。BI≤60分为中度失能，≤40分为重度失能，需结合跌倒风险评估量表（Morse）、压疮风险评估量表（Braden）同步完成风险预警。2.健康状况评估：采集既往病史（高血压、糖尿病、认知障碍等）、当前症状（疼痛、吞咽困难、尿便失禁）、用药情况（种类、剂量、依从性）及实验室指标（血常规、血糖、肝肾功能）。重点关注营养状况（采用微型营养评估简表MNASF），体重3个月内下降＞5%或BMI＜18.5为营养不良高危；皮肤完整性检查需暴露全身，记录压红、破损、溃疡的部位、面积及分期（按NPUAP压疮分期标准）；排泄功能评估包括尿便频率、性状（如便秘定义为每周排便＜3次伴排便困难）及失禁类型（压力性、急迫性或混合性）。3.心理社会评估：使用简易智力状态检查量表（MMSE）筛查认知功能（≤24分为认知障碍），老年抑郁量表（GDS15）评估情绪（≥5分提示抑郁风险）。访谈家庭照护者（配偶、子女或保姆），了解照护负担（Zarit量表）、照护知识技能掌握程度及可利用的社会资源（社区助老服务、医疗救助政策等）。4.评估频率：新纳入服务对象需在72小时内完成初评；稳定期（无病情变化）每季度复评1次；病情波动（如感染、骨折、急性卒中）或照护者更换时24小时内重新评估。二、生活照护操作指南1.进食照护：体位：意识清醒者取3045度半卧位，颈部稍前倾；昏迷或吞咽障碍者侧卧位，头偏向一侧。食物选择：吞咽困难者予糊状或匀浆膳（用勺舀起不散落），避免干硬、粘性食物（如汤圆、年糕）；糖尿病老人控制碳水化合物比例（占总热量5060%），低盐（每日＜5g）低脂（胆固醇＜300mg）；营养不良者增加优质蛋白（鱼、蛋、乳类），必要时补充全营养配方食品（如口服营养补充剂ONS）。喂食技巧：用小勺从健侧口角缓慢送入，每次510ml，观察吞咽动作及面色（无呛咳、紫绀）；喂水时使用吸水管或带嘴杯，避免仰头饮水；喂食后保持体位30分钟，清洁口腔并记录进食量（实际摄入≥75%目标量为达标）。2.清洁照护：皮肤护理：每日用3842℃温水擦拭（禁用肥皂），重点清洁腋下、腹股沟等褶皱处；Braden≤18分者使用气垫床或减压坐垫，每2小时翻身1次（轴线翻身，避免拖、拉、推），翻身时检查骶尾、髋部、内外踝等骨突处皮肤，发红部位禁止按摩（可使用水胶体敷料保护）；出汗或失禁后及时更换床单，保持皮肤干燥。口腔护理：清醒者用软毛牙刷或指套刷清洁牙齿内外侧，义齿需每日取下浸泡清洁；意识障碍者用生理盐水棉球（湿度以不滴水为宜）擦拭口腔，每侧23个棉球，避免棉球遗落；口腔黏膜溃疡者用1%过氧化氢溶液擦拭，涂以溃疡散。会阴部清洁：尿便失禁者每次排泄后用温水冲洗（或湿厕纸擦拭），涂抹含氧化锌护臀霜；男性老人清洁龟头及包皮褶皱处，女性分开大阴唇清洗尿道口及肛门（由前向后）。3.排泄照护：尿失禁管理：规律饮水（白天每2小时100150ml，晚8点后限制），指导凯格尔运动（收缩肛门5秒，放松10秒，重复10次/组，3组/日）；使用吸收性好、透气性佳的成人纸尿裤（每4小时或污染后更换），避免长时间穿戴致皮肤浸渍。便秘干预：每日顺时针按摩腹部（以脐为中心，环形按摩10分钟，3次/日），增加膳食纤维（燕麦、香蕉、绿叶菜）及水分（每日15002000ml，心肾功能正常者）；3日未排便可予开塞露1020ml纳肛（左侧卧位，插入46cm，保留510分钟），无效时由专业人员行人工取便（戴手套，涂石蜡油，轻柔取出粪块）。4.移动照护：体位转移：从床到轮椅时，轮椅置于健侧，与床成3045度，刹住车轮；照护者双脚前后分开，双手环抱老人腰部（或使用转移带），嘱其扶照护者肩部，协同用力站起；转移过程中保持老人躯干直立，避免扭转。坐站训练：能部分用力者，使用四脚拐杖（高度为腋下23指），训练时双脚与肩同宽，重心前移，膝盖超过脚尖，缓慢站起；完全依赖者使用移位机（需2人协作，检查吊带固定及设备电量）。三、医疗照护技术规范1.慢病管理：高血压：每日早晚静息状态下测量（坐位，右上臂，袖带与心脏平齐），记录血压值（收缩压≥150mmHg或舒张压≥90mmHg需联系医生调整用药）；指导低盐饮食，避免情绪激动。糖尿病：空腹血糖监测（早餐前30分钟）及餐后2小时血糖监测（从第一口饭开始计时），记录数值（空腹＞7.0mmol/L或餐后＞10.0mmol/L需调整胰岛素/降糖药剂量）；注射胰岛素者需轮换部位（腹部、大腿外侧、上臂三角肌），两次注射点间隔＞2cm。用药安全：建立用药清单（药名、剂量、时间），使用分药盒按早、中、晚、睡前分格；高风险药物（如镇静催眠药、抗凝药）需重点标识，观察不良反应（如华法林注意牙龈出血、黑便）；视力障碍者由照护者核对药名后喂服，避免错服、漏服。2.伤口护理：压疮处理：Ⅰ期（皮肤完整发红）：避免受压，使用泡沫敷料保护；Ⅱ期（表皮破损）：用生理盐水清洗，覆盖水胶体敷料（如安普贴）；ⅢⅣ期（全层皮肤缺失）：由医护人员清创（剪除坏死组织），使用银离子敷料控制感染，渗液多者用藻酸盐敷料吸收；每周评估愈合情况（测量长度×宽度×深度），记录渗出液颜色（黄色/绿色提示感染）及气味。失禁相关性皮炎（IAD）：清洁后用皮肤保护剂（如3M液体敷料）喷洒，形成保护膜；合并真菌感染（皮肤边缘有丘疹、脱屑）时涂克霉唑乳膏。3.康复护理：关节活动度训练（ROM）：对卧床老人每日进行被动运动（肩、肘、髋、膝、踝），每个关节从0度开始，缓慢屈曲至最大可耐受角度（不引起疼痛），重复10次/关节；上肢重点训练抓握（使用握力球），下肢训练直腿抬高（30度，保持5秒，10次/组）。平衡训练：能坐起者进行坐位平衡（左右倾斜、前后够物），能站立者扶栏进行重心转移（左、右、前、后），每次训练1015分钟，避免疲劳。四、心理与社会支持1.认知障碍照护：记忆训练：使用记忆卡片（标注姓名、家属电话、住址），每日重复23次；设置视觉提示（如厕所贴标志、时钟显示时间）。行为干预：针对漫游行为，在门口设置障碍（如门帘）或安装感应门铃；攻击行为发生时保持冷静，避免正面冲突，用其感兴趣的物品（如旧照片）转移注意力。2.情绪照护：抑郁干预：鼓励参与简单活动（如浇花、听老歌），每日与老人聊天30分钟（话题围绕其过往经历）；家属需避免指责（如“又尿裤子了”），改用正向鼓励（如“今天比昨天坐得久了”）。焦虑缓解：对担心生病的老人，定期展示体检报告（如“血压控制得很好”）；对分离焦虑者（如子女上班时哭闹），留下带有子女气味的物品（如围巾），告知回家时间（用具体事件提示：“等你吃完午饭，妈妈就回来了”）。3.家庭照护者支持：技能培训：每季度开展1次实操培训（如翻身、喂食、用药），发放操作视频手册；心理支持：建立照护者互助小组，每月1次线上/线下交流，由社工引导倾诉压力（如“照顾老人很累，我有时会生气”），提供减压技巧（深呼吸、短暂离开请邻居照看）；资源链接：协助申请长护险、居家护理补贴，联系社区志愿者提供临时照护（如每周2小时），减轻家庭负担。五、安全风险防范1.环境改造：地面：铺设防滑地砖或防滑垫，清除门槛、电线等障碍物；卫生间：安装扶手（马桶侧方、淋浴区），配置洗澡椅（高度与马桶齐平），水温设置≤48℃（防烫伤）；卧室：床高4550cm（方便坐起），加床档（高度超过床垫50cm），夜间开小夜灯（光线柔和不刺眼）。2.应急处理：跌倒处理：发现跌倒后，先观察意识（呼唤无反应则拍打双肩）、呼吸（看胸廓起伏），无呼吸心跳立即心肺复苏（CAB步骤：胸外按压30次，开放气道，人工呼吸2次）；意识清醒者检查有无骨折（局部肿胀、畸形、活动受限），不可强行扶起，拨打120等待专业转运。窒息处理：进食时发生呛咳，立即取头低脚高位，拍背（手掌呈杯状，从下往上叩击肩胛骨之间）；完全窒息（不能说话、呼吸）时，实施海姆立克法（站于背后，双手环抱腹部，一手握拳拳眼对准脐上两横指，另一手包住拳头，快速向内上方冲击5次）。突发疾病：冠心病老人出现胸痛（持续＞15分钟），立即舌下含服硝酸甘油（0.5mg），取半卧位，氧饱和度＜95%时吸氧（24L/分钟）；脑卒中老人出现口角歪斜、肢体无力，记录发病时间（＜4.5小时可溶栓治疗），避免喂食喂水，平卧头偏向一侧防误吸。六、服务质量控制1.评估指标：压疮发生率（≤1%）、跌倒发生率（≤5次/千人月）、照护计划符合率（≥90%）、家属满意度（≥85%）。2.监督方式：社区照护团队