2025年长护险工作总结及2026年工作计划

2025年长护险工作总结及2026年工作计划2025年，在国家积极应对人口老龄化战略指引下，在省市医保部门统筹部署及财政、民政、卫健等多部门协同支持下，我市长期护理保险（以下简称“长护险”）制度运行迈入第五个年头，逐步从试点探索转向规范化、精细化、可持续发展阶段。全年围绕“扩覆盖、提质量、强监管、防风险”主线，聚焦失能群体核心需求，系统推进制度优化与服务升级，取得阶段性成效。现将年度工作总结如下，并结合当前短板与发展趋势，提出2026年工作计划。一、2025年长护险工作总结（一）制度覆盖与保障效能持续提升截至2025年末，全市长护险参保人数达826.3万人，较上年增长5.2%，覆盖职工医保与居民医保参保人群，基本实现应保尽保。全年新受理失能等级评估申请4.8万例，完成评估4.6万例（评估通过率78.3%），其中重度失能1.2万例（占比26.1%）、中度失能1.8万例（占比39.1%）、轻度失能1.6万例（占比34.8%），评估结论与实际照护需求匹配度较上年提升12个百分点。全年累计为2.9万名失能人员提供待遇支付，人均月待遇标准达1850元，较2024年提高12%；基金累计支出12.7亿元，惠及家庭3.2万户，政策范围内个人自付比例降至22%，较制度实施初期下降35个百分点，切实缓解了失能家庭“一人失能、全家失衡”的经济压力。（二）服务供给体系逐步完善1.服务网络扩面提质。全年新增长护险定点服务机构68家（累计达321家），其中居家服务机构占比65%、社区日间照料中心占比20%、机构照护机构占比15%，形成“居家为基础、社区为依托、机构为补充”的服务格局。针对农村地区服务资源不足问题，通过“中心机构+村卫生室+家庭照护床位”模式，在12个涉农区（县）建立196个村级服务站点，覆盖85%的行政村，农村失能人员服务可及性较上年提升30%。2.服务内容精准适配。基于失能等级分类制定服务包，轻度失能人员重点提供生活照料辅助（如助洁、助行）与康复指导，中度失能增加医疗护理（如血糖监测、压疮预防），重度失能强化专业护理（如鼻饲、导尿）与心理支持。全年开展个性化服务方案设计2.1万例，服务项目从20项扩展至32项，居家服务占比达76%，符合多数失能人员“不愿离家长期照护”的实际需求。3.服务质量监管强化。建立“机构自评+第三方抽检+智能监测”三维评价体系，引入AI护理行为识别系统，对居家服务过程进行实时留痕；全年开展飞行检查120次，覆盖90%的定点机构，查处服务不到位、虚假冒领等问题23起，约谈机构15家，暂停服务协议3家，追回违规基金187万元。服务对象满意度调查显示，全年综合满意度达89.5%，较上年提高4.2个百分点。（三）基金运行总体平稳可控2025年长护险基金总收入14.3亿元（其中个人缴费占比18%、医保统筹基金划拨占比60%、财政补助占比22%），支出12.7亿元，当期结余1.6亿元，累计结余8.2亿元，基金可支付月数达7.8个月，风险储备金规模达2.3亿元，整体处于安全区间。为防范基金穿底风险，一是动态调整筹资机制，职工医保参保人缴费标准从上年的24元/年提高至28元/年（同步提高财政补助至30元/年），居民医保参保人缴费标准维持12元/年不变；二是优化待遇支付结构，将重度失能人员支付比例从85%调整为80%（增加5%用于失能预防项目），中度、轻度支付比例保持75%、65%不变；三是强化智能审核，运用大数据比对参保人就诊记录、药品使用、护理服务频次等信息，拦截异常申请3200例，涉及金额420万元，基金使用效率较上年提升15%。（四）政策创新与协同机制取得突破1.评估标准精细化。针对原评估标准中“进食、穿衣”等指标主观性较强的问题，联合市卫健委制定《失能等级评估操作细则（2025版）》，增加“吞咽功能测试”“关节活动度测量”等客观指标，引入智能辅具（如电子喂食器使用情况）作为评估参考，评估结果争议率从上年的9%降至3%。2.失能预防试点启动。选取6个区（县）开展“预防优先”试点，为60岁以上高风险人群（如患脑卒中、帕金森病等）提供年度免费健康评估，针对性开展康复训练、营养指导等干预服务，全年干预人数1.2万人，其中3个月内失能等级未恶化的比例达82%，较未干预群体高35个百分点。3.多部门协同深化。医保与民政共享养老机构床位信息，与卫健共享失能人员诊疗记录，与残联共享残疾人证数据，全年通过数据比对减少重复评估2300例；推动长护险与低保、高龄津贴等政策衔接，为1800户低保失能家庭额外发放每月300元照护补贴，实现“政策叠加、精准兜底”。（五）存在的问题与挑战尽管取得一定成效，但制度运行仍面临以下短板：一是服务供给区域不均衡，中心城区机构密度是农村地区的4倍，部分偏远乡镇存在“有需求无服务”现象；二是专业护理人员短缺，全市持证护理员仅1.2万名，按失能人员与护理员1:5的合理配比（重度失能1:3），缺口达8000人以上，且人员流动性高（年流失率25%）；三是家庭照护能力薄弱，近60%的失能人员由配偶或子女照护，其中50岁以上照护者占比70%，普遍缺乏专业护理知识，心理压力大；四是基金可持续性面临挑战，随着老龄化加剧（全市60岁以上人口占比已达23%），未来5年长护险基金支出年均增速预计达15%，现有筹资机制需进一步优化。二、2026年长护险工作计划2026年，长护险工作将以“夯实基础、优化结构、提升质效、可持续发展”为目标，重点围绕“扩覆盖、强供给、防风险、促协同”四大方向，着力解决当前痛点问题，推动制度从“保基本”向“促品质”升级。（一）扩大制度覆盖广度，提升保障公平性1.推进参保扩面。将参保范围从职工医保、居民医保参保人群扩展至灵活就业人员，通过“线上参保+社区代办”模式，预计新增参保30万人，覆盖全市95%以上法定参保人群；针对流动人口，探索“参保地缴费、居住地享受待遇”跨区域结算机制，年内实现与3个相邻城市的服务异地衔接。2.优化评估流程。推广“线上申请+远程初筛+现场复评”模式，将评估申请受理时限从7个工作日压缩至3个工作日，现场评估从申请到结论出具时间从30天缩短至20天；建立“评估专家库”，每季度开展评估员轮训（全年培训不少于800人次），确保评估结果准确率稳定在95%以上。（二）强化服务供给能力，满足多元需求1.补齐农村服务短板。投入2000万元专项经费，在农村地区新建50个标准化长护险服务站（每个覆盖3-5个行政村），配备便携式护理设备（如移动吸痰器、智能床垫），组建“1名专业护理员+2名村医+5名志愿者”的服务小队，确保农村失能人员服务响应时间不超过2小时。2.加强护理人才培养。联合职业院校开设长护险专业课程，推行“学历教育+岗位培训+技能鉴定”一体化培养模式，2026年计划培养专业护理员2000名；建立护理员薪酬激励机制，将基础工资与服务时长、服务质量挂钩（人均月工资从4500元提高至5500元），并为连续从业3年以上的护理员提供5万元职业发展补贴，力争将年流失率控制在15%以内。3.发展家庭照护支持。为失能人员家庭照护者提供免费培训（全年培训1万人次），内容涵盖基础护理（如翻身拍背、鼻饲操作）、心理疏导等；发放“家庭照护工具包”（含防压疮坐垫、电子体温计等），惠及1万户家庭；试点“喘息服务”，为长期照护的家庭提供每年10天的免费机构照护，缓解照护压力。（三）防范基金运行风险，确保可持续发展1.动态调整筹资机制。结合基金收支预测（预计2026年支出14.5亿元），将职工医保参保人缴费标准提高至32元/年，财政补助同步提高至35元/年；探索“个人缴费+医保统筹+财政补助+社会捐赠”多元筹资模式，鼓励企业、慈善组织设立长护险公益基金，预计年内募集社会资金500万元。2.升级智能监管系统。引入区块链技术，对护理服务全流程（申请-评估-服务-支付）进行存证，确保数据不可篡改；开发“人脸识别+定位签到”功能，杜绝居家服务“代签”“虚签”；建立基金支出预警模型，设定支出增速红线（15%），一旦触发即启动待遇支付比例动态调整或筹资标准调整程序。3.加强违规行为打击。联合公安、审计等部门开展“长护险基金专项整治行动”，重点查处机构虚假服务、评估员恶意串通、参保人冒领待遇等行为，建立违规机构和个人“黑名单”制度（5年内不得参与长护险服务或申请待遇），全年计划开展专项检查200次，追回违规基金不低于300万元。（四）深化多维度协同，构建大照护格局1.推进失能预防体系建设。将失能预防纳入基本公共卫生服务，为65岁以上老年人提供年度失能风险筛查（覆盖80%目标人群），对高风险个体（如日常生活能力量表得分＜60分）提供个性化干预方案（包括运动指导、营养管理、慢病控制），年内干预人数不少于2万人，力争使轻度失能向中度失能转化的比例下降10%。2.促进医养康养融合。推动长护险定点机构与社区卫生服务中心、养老院“资源共享”，支持机构增设医疗护理床位（2026年新增500张），为失能人员提供“医疗+护理+康复”一站式服务；探索“护理服务包+健康管理包”组合支付模式，对同时参加家庭医生签约的失能人员，长护险支付比例提高5%。3.强化政策衔接与宣传。打通长护险与低保、特困供养、残疾人两项补贴的数据壁垒，对符合多重救助条