2025年度临床执业医师练习题新版附答案详解

2025年度临床执业医师练习题新版附答案详解1.患者女性，58岁，反复上腹痛3年，加重1周。疼痛多发生于餐后1-2小时，伴反酸、嗳气，服用奥美拉唑可缓解。近1周疼痛无规律，夜间痛醒，体重下降3kg。查体：剑突下轻压痛，无反跳痛。粪隐血试验（+）。最可能的诊断是：A.胃溃疡B.十二指肠溃疡C.胃癌D.慢性胃炎E.胃食管反流病答案：C详解：患者长期上腹痛（3年），既往符合胃溃疡特点（餐后痛），但近期出现疼痛规律改变（无规律、夜间痛）、体重下降、粪隐血阳性，提示恶性病变可能。胃溃疡癌变率约1%-3%，当出现疼痛节律改变、体重减轻、药物疗效下降时需警惕胃癌。十二指肠溃疡多为饥饿痛、夜间痛，进食缓解；慢性胃炎疼痛无明显规律，无体重下降；胃食管反流病以反酸、烧心为主，与体位相关；粪隐血阳性在胃癌中提示肿瘤侵犯血管，而良性溃疡活动期也可阳性，但结合体重下降更支持恶性。2.男性，32岁，右下腹持续性疼痛6小时，伴恶心、呕吐。查体：T38.5℃，P92次/分，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+）。血常规：WBC14.2×10⁹/L，N0.89。最有助于鉴别诊断的检查是：A.腹部B超B.立位腹平片C.血淀粉酶D.尿常规E.诊断性腹腔穿刺答案：A详解：患者典型转移性右下腹痛（虽题干未明确转移过程，但右下腹固定压痛、反跳痛、肌紧张符合急性阑尾炎表现）。需与右侧输尿管结石（腰背痛、血尿）、妇科疾病（如卵巢囊肿蒂扭转，妇科检查可鉴别）、急性肠系膜淋巴结炎（儿童多见，上感史）等鉴别。腹部B超可显示肿大的阑尾（直径>6mm）、周围渗出，对阑尾炎诊断特异性约80%-90%，同时可排除右侧输尿管结石（肾积水、输尿管扩张）、卵巢囊肿（囊性包块）等。立位腹平片主要用于肠梗阻（气液平）、消化道穿孔（膈下游离气体）；血淀粉酶升高提示胰腺炎；尿常规见红细胞提示结石；腹腔穿刺对化脓性阑尾炎意义不大，主要用于实质脏器破裂或空腔脏器穿孔。3.初产妇，28岁，妊娠39周，规律宫缩10小时入院。查体：宫口开大5cm，先露S-1，胎膜未破，胎心140次/分。2小时后查宫口开大6cm，先露S-0，宫缩30秒/5-6分钟，强度弱。此时应首先采取的措施是：A.人工破膜B.静脉滴注缩宫素C.肌内注射哌替啶D.行剖宫产术E.继续观察答案：A详解：患者进入活跃期（宫口开3cm至开全），活跃期正常进展为宫口扩张≥0.5cm/h。该患者2小时宫口仅扩张1cm（5cm→6cm），属于活跃期延长（活跃期超过8小时）。宫缩强度弱（30秒/5-6分钟），但胎心正常，无胎儿窘迫。此时应首先评估头盆关系（已入盆，S-0），排除头盆不称后，可予人工破膜（促进前列腺素释放，加强宫缩）。缩宫素适用于破膜后宫缩仍弱的情况；哌替啶用于不协调宫缩；剖宫产仅在头盆不称或经处理无效时选择；继续观察可能延误产程。4.6个月男婴，足月顺产，纯母乳喂养。近1个月来面色苍白，食欲减退。查体：精神反应可，皮肤黏膜苍白，肝肋下2cm，脾肋下1cm。血常规：Hb85g/L，RBC3.2×10¹²/L，MCV70fl，MCH22pg，MCHC28%，WBC及PLT正常。最可能的诊断是：A.营养性巨幼细胞贫血B.再生障碍性贫血C.地中海贫血D.营养性缺铁性贫血E.遗传性球形红细胞增多症答案：D详解：患儿6月龄，纯母乳喂养（母乳铁含量低，未及时添加辅食），出现小细胞低色素性贫血（MCV<80fl，MCH<27pg，MCHC<32%），肝脾轻度肿大（髓外造血表现），符合营养性缺铁性贫血。巨幼细胞贫血为大细胞性（MCV>94fl），有神经症状；再障表现为全血细胞减少；地中海贫血有家族史，HbF或HbA2升高；遗传性球形红细胞增多症有黄疸、球形红细胞增多，Coombs试验阴性。5.患者男性，45岁，因“突发胸痛2小时”入院。既往有高血压病史5年。查体：BP80/50mmHg，面色苍白，四肢湿冷，心率120次/分，律齐，心音低钝。心电图：V1-V6导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV。首要的治疗措施是：A.静脉滴注硝酸甘油B.静脉注射呋塞米C.急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）D.肌内注射哌替啶E.静脉滴注多巴胺答案：C详解：患者突发胸痛2小时，心电图ST段抬高（前壁广泛导联），伴低血压、休克（BP80/50mmHg，四肢湿冷），符合急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并心源性休克。STEMI治疗关键是尽早开通梗死相关动脉，恢复心肌灌注。对于发病12小时内（尤其是3-4小时内）的患者，急诊PCI是首选再灌注治疗，可降低死亡率。硝酸甘油用于缓解心绞痛，低血压时慎用；呋塞米用于心衰，休克时禁用；哌替啶可镇痛，但非首要；多巴胺提升血压为辅助措施，不能替代再灌注治疗。6.女性，40岁，发现颈部肿大2年，无怕热、多汗。查体：甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大，质韧，无压痛，未触及结节。T3、T4正常，TSH升高。最可能的诊断是：A.Graves病B.亚急性甲状腺炎C.桥本甲状腺炎D.单纯性甲状腺肿E.甲状腺癌答案：C详解：患者甲状腺弥漫性肿大，质韧，无压痛，甲状腺功能示甲状腺功能减退（TSH升高，T3、T4正常为亚临床甲减）。桥本甲状腺炎（慢性淋巴细胞性甲状腺炎）好发于中年女性，早期可表现为甲状腺功能正常或亚临床甲减，后期发展为临床甲减，甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）显著升高。Graves病有甲亢表现（T3、T4升高，TSH降低），甲状腺肿大伴血管杂音；亚急性甲状腺炎有上感史，甲状腺疼痛、触痛，早期甲亢、后期甲减；单纯性甲状腺肿甲状腺功能正常（TSH正常）；甲状腺癌多为结节，质硬固定，可伴淋巴结肿大。7.男性，25岁，左小腿被汽车碾压后疼痛、肿胀2小时。查体：左小腿畸形，反常活动，足背动脉搏动减弱，皮肤感觉减退。X线示左胫骨中下段粉碎性骨折。首先应考虑的并发症是：A.脂肪栓塞B.骨筋膜室综合征C.神经损伤D.血管损伤E.创伤性关节炎答案：B详解：小腿粉碎性骨折后，因出血、组织水肿导致骨筋膜室内压力增高，当压力超过毛细血管灌注压（30mmHg）时，可引起骨筋膜室综合征，表现为疼痛进行性加重、感觉异常（皮肤感觉减退）、被动牵拉痛（题干未明确但为典型体征）、足背动脉搏动减弱（晚期表现）。脂肪栓塞多见于长骨骨折后24-72小时，以呼吸窘迫、意识障碍为特征；神经损伤（如腓总神经）表现为足下垂、小腿外侧感觉障碍；血管损伤直接表现为远端缺血（苍白、无脉）；创伤性关节炎为远期并发症（数月至数年）。8.初孕妇，30岁，妊娠32周，头痛、视物模糊2天。查体：BP160/110mmHg，尿蛋白（++），双下肢水肿（++）。眼底检查：视网膜小动脉痉挛。最恰当的处理是：A.立即剖宫产终止妊娠B.静脉滴注硫酸镁C.口服降压药D.卧床休息，密切观察E.静脉滴注缩宫素引产答案：B详解：患者妊娠32周，BP≥160/110mmHg，尿蛋白（++），伴头痛、视物模糊（子痫前期症状），诊断为重度子痫前期。治疗原则为解痉（首选硫酸镁）、降压、镇静，适时终止妊娠。患者孕周32周（<34周），无胎儿窘迫、胎盘早剥等紧急指征，应先予硫酸镁预防子痫（子痫前期最严重并发症为子痫），同时使用降压药控制血压（如拉贝洛尔、硝苯地平），促胎肺成熟后根据情况决定终止妊娠时机。立即剖宫产适用于孕周≥34周或经治疗无改善；缩宫素引产用于宫颈成熟的足月妊娠；单纯休息不能控制病情。9.3岁男孩，发热5天，体温39-40℃，伴咳嗽、流涕。查体：口腔黏膜充血，舌乳头突起、充血（草莓舌），双侧球结膜充血（无分泌物），颈部可触及2个花生大小淋巴结，质硬、无压痛。手足硬性水肿，指（趾）端膜状脱皮。最可能的诊断是：A.麻疹B.猩红热C.川崎病D.幼儿急疹E.风疹答案：C详解：川崎病（皮肤黏膜淋巴结综合征）诊断标准为发热≥5天（必备），加上以下5项中≥4项：①双侧球结膜充血（无渗出）；②口腔及咽部黏膜充血，草莓舌，口唇皲裂；③多形性皮疹；④四肢变化（急性期手足硬性水肿，恢复期指趾端膜状脱皮）；⑤颈部非化脓性淋巴结肿大。该患儿发热5天，符合①②④⑤，故诊断川崎病。麻疹有麻疹黏膜斑（Koplik斑），出疹顺序从头面部开始；猩红热有口周苍白圈、帕氏线，咽峡炎明显；幼儿急疹热退疹出；风疹发热1-2天出疹，耳后淋巴结肿大。10.患者女性，60岁，因“突发意识障碍30分钟”入院。有高血压病史10年，未规律服药。查体：BP220/130mmHg，浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，右侧肢体肌力0级，病理征（+）。头颅CT示左侧基底节区高密度影。最可能的诊断是：A.脑出血B.脑梗死C.蛛网膜下腔出血D.脑肿瘤E.癫痫持续状态答案：A详解：患者高血压病史，突发意识障碍、局灶神经体征（右侧肢体瘫痪），头颅CT示高密度影（出血灶），符合脑出血表现。基底节区（豆纹动脉破裂）是最常见部位。脑梗死CT早期无高密度影（24小时后低密度）；蛛网膜下腔出血CT示脑沟、脑池高密度，以剧烈头痛为首发；脑肿瘤起病缓慢；癫痫持续状态有抽搐发作史。11.男性，50岁，反复咳嗽、咳痰10年，活动后气促2年。查体：桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音减弱，可闻及散在干啰音。肺功能：FEV1/FVC=60%，FEV1=55%预计值。最可能的诊断是：A.支气管哮喘B.支气管扩张C.慢性阻塞性肺疾病（COPD）D.间质性肺疾病E.肺结核答案：C详解：患者长期咳嗽、咳痰（≥2年，每年≥3个月），活动后气促，桶状胸（肺气肿体征），肺功能示持续气流受限（FEV1/FVC<70%，FEV1=55%预计值为GOLD3级），符合COPD诊断。支气管哮喘多为发作性喘息，可逆性气流受限（支气管舒张试验阳性）；支气管扩张有反复咯血、大量脓痰，高分辨率CT示支气管扩张；间质性肺疾病以限制性通气障碍（VC降低）、弥散功能下降为主；肺结核有低热、盗汗，肺内结核病灶。12.女性，28岁，婚后3年未避孕未孕。月经规律（周期28天，经期5天），经量正常。丈夫精液检查正常。妇科检查：子宫正常大小，双侧附件未触及异常。最可能的下一步检查是：A.基础体温测定B.输卵管通畅试验C.诊断性刮宫D.激素六项检查E.腹腔镜检查答案：B详解：不孕症（婚后未避孕、有正常性生活1年未孕）女方检查流程：首先排除男方因素（已查精液正常），然后评估女方排卵（基础体温、B超监测）、输卵管通畅性（最常见不孕原因）、子宫因素（超声、宫腔镜）。该患者月经规律，排卵可能正常（但需确认），但输卵管因素占女性不孕40%，故下一步应行输卵管通畅试验（如子宫输卵管造影）。基础体温可了解排卵，但需连续监测；诊断性刮宫用于内膜病变；激素六项在月经第2-4天查基础内分泌；腹腔镜为有创检查，用于其他检查异常时。13.男性，70岁，排尿困难5年，加重1天。5年来夜尿3-4次，排尿等待、尿线细。1天前饮酒后不能排尿，下腹胀痛。查体：下腹部膨隆，叩诊浊音，触痛（+）。最可能的诊断是：A.膀胱结石B.前列腺增生症并急性尿潴留C.尿道狭窄D.神经源性膀胱E.膀胱肿瘤答案：B详解：老年男性，进行性排尿困难（夜尿增多、排尿等待、尿线细），饮酒（诱因）后突发不能排尿，下腹胀满（膀胱充盈），符合前列腺增生症（BPH）合并急性尿潴留。膀胱结石有排尿中断、终末血尿；尿道狭窄有尿道损伤史，尿线细呈滴沥；神经源性膀胱有神经系统疾病史（如糖尿病神经病变）；膀胱肿瘤以无痛性肉眼血尿为主。14.女性，35岁，因“乏力、面色苍白1个月”就诊。既往有十二指肠溃疡病史3年，间断黑便。查体：贫血貌，巩膜无黄染，肝脾未触及。血常规：Hb75g/L，RBC3.0×10¹²/L，MCV78fl，MCH25pg，网织红细胞1.5%。血清铁5μmol/L（正常8-30μmol/L），铁蛋白8μg/L（正常20-200μg/L）。最有效的治疗是：A.口服铁剂B.肌内注射维生素B12C.输注红细胞悬液D.口服叶酸E.应用促红细胞提供素答案：A详解：患者慢性失血（十二指肠溃疡黑便），小细胞低色素性贫血，血清铁、铁蛋白降低，符合缺铁性贫血。治疗关键是补铁（口服铁剂为首选，如硫酸亚铁、多糖铁复合物），同时治疗原发病（溃疡）。维生素B12、叶酸用于巨幼细胞贫血；输血仅用于重度贫血（Hb<60g/L）或有症状者；促红素用于肾性贫血。15.男性，40岁，因“右上腹疼痛2天”入院。既往有胆囊结石病史5年。查体：T38.8℃，P100次/分，右上腹压痛、反跳痛、肌紧张，Murphy征（+）。血常规：WBC15.0×10⁹/L，N0.92。B超示胆囊增大，壁增厚（4mm），腔内见多个强回声光团伴声影。最恰当的治疗是：A.静脉滴注抗生素B.急诊胆囊切除术C.口服熊去氧胆酸D.经皮肝穿刺胆囊引流（PTGD）E.腹腔镜胆囊造瘘术答案：B详解：患者胆囊结石病史，突发右上腹疼痛，伴发热、腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）、Murphy征阳性，B超示胆囊壁增厚（>3mm提示急性胆囊炎），诊断为急性结石性胆囊炎。对于有症状的胆囊结石，手术切除胆囊是首选治疗（腹腔镜胆囊切除术为金标准）。急性胆囊炎发作72小时内（该患者2天），胆囊三角水肿轻，可行急诊手术。静脉滴注抗生素为术前准备；熊去氧胆酸用于无症状小结石；PTGD用于高危不能耐受手术者；胆囊造瘘术为临时引流，最终需切除胆囊。16.女性，26岁，妊娠34周，阴道少量出血2小时。无腹痛，既往体健。查体：BP120/80mmHg，子宫软，无压痛，胎心率140次/分。B超示胎盘附着于子宫下段，部分覆盖宫颈内口。最可能的诊断是：A.胎盘早剥B.前置胎盘C.先兆早产D.宫颈息肉E.临产答案：B详解：妊娠中晚期无痛性阴道出血是前置胎盘的典型表现。B超提示胎盘位于子宫下段，部分覆盖宫颈内口（部分性前置胎盘）。胎盘早剥有腹痛、子宫张力增高、胎心异常；先兆早产有规律宫缩；宫颈息肉出血少，妇科检查可见宫颈赘生物；临产有规律宫缩、宫颈管缩短。17.男性，6岁，突发高热、抽搐1次，持续约2分钟。查体：T39.5℃，意识清楚，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，无神经系统定位体征。既往有类似发作史（1岁、3岁各1次，均为高热时抽搐）。最可能的诊断是：A.癫痫B.化脓性脑膜炎C.病毒性脑炎D.高热惊厥E.中毒性脑病答案：D详解：高热惊厥好发于6个月-5岁儿童，表现为发热初期（体温骤升时）出现惊厥，发作时间短（<15分钟），发作后无神经系统异常，有家族史。该患儿6岁（接近年龄上限），既往2次高热抽搐史，本次发热时抽搐，持续2分钟，无神经体征，符合单纯型高热惊厥。癫痫无发热诱因，反复无热惊厥；化脓性脑膜炎有脑膜刺激征（颈强直）、脑脊液异常；病毒性脑炎有意识障碍、病理征；中毒性脑病有严重感染中毒症状。18.患者男性，55岁，因“上腹痛1天”入院。1天前饮酒后出现上腹痛，呈持续性钝痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐。查体：T38.2℃，P100次/分，BP130/80mmHg，上腹部压痛（+），无反跳痛，肠鸣音减弱。血淀粉酶500U/L（正常<125U/L），脂肪酶600U/L（正常<60U/L）。最关键的治疗措施是：A.禁食、胃肠减压B.静脉滴注质子泵抑制剂C.静脉滴注生长抑素D.应用广谱抗生素E.补充血容量答案：A详解：患者饮酒后急性上腹痛，向腰背部放射，血淀粉酶、脂肪酶升高（>3倍正常上限），诊断为急性胰腺炎。治疗原则为抑制胰液分泌（禁食、胃肠减压减少胃酸刺激胰液分泌）、补液、镇痛、预防感染等。禁食、胃肠减压是关键，可降低胰管内压，减少胰液分泌。生长抑素（如奥曲肽）可抑制胰酶分泌，但需在禁食基础上使用；质子泵抑制剂抑制胃酸；抗生素用于合并感染（如胆源性胰腺炎）；补液纠正脱水。19.女性，30岁，G2P1，人工流产术后3天，发热、下腹痛2天。查体：T38.5℃，下腹部压痛（+），反跳痛（+），宫颈举痛（+），子宫压痛（+），双附件