老年慢性肝病耐受性提升策略更新-1

老年慢性肝病耐受性提升策略更新演讲人01老年慢性肝病耐受性提升策略更新02引言：老年慢性肝病耐受性管理的时代背景与临床意义03老年慢性肝病患者的生理与病理特征：耐受性差异的根源性因素04老年慢性肝病耐受性提升策略：多维度、全程化、个体化干预05未来展望：精准医学与智慧医疗赋能老年肝病耐受性管理06结论：以“耐受性”为核心的老年慢性肝病全程管理新范式目录01老年慢性肝病耐受性提升策略更新02引言：老年慢性肝病耐受性管理的时代背景与临床意义引言：老年慢性肝病耐受性管理的时代背景与临床意义随着全球人口老龄化进程加速，老年慢性肝病的发病率与疾病负担持续攀升。据统计，我国60岁以上人群中慢性肝病患病率约为18.3%，其中肝硬化、慢性乙型肝炎（CHB）、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）等占比超过70%。老年患者因生理机能退行性改变、合并症多、多重用药复杂等特点，对慢性肝病治疗的耐受性显著低于中青年患者，导致治疗中断率增加、不良反应风险升高、远期预后改善受限。在临床实践中，我们常遇到这样的情况：一位70岁的代偿期肝硬化患者，因服用利尿剂后出现严重电解质紊乱被迫停药；或一位合并糖尿病的慢性丙肝患者，直接抗病毒治疗（DAA）过程中因药物相互作用引发血糖波动，最终影响病毒清除率。这些案例深刻揭示：老年慢性肝病的治疗目标已从单纯的“病毒学应答”或“生化改善”，转向“以耐受性为基础的全程管理”——即在确保治疗有效性的前提下，最大限度降低治疗相关风险，提升患者生活质量，实现“老而不病、病而不苦”的老年健康愿景。引言：老年慢性肝病耐受性管理的时代背景与临床意义耐受性（tolerance）在老年慢性肝病中是一个多维度的概念，涵盖生理耐受性（对药物不良反应、治疗操作的生理承受能力）、心理耐受性（对疾病认知、治疗依从性的心理适应能力）和社会耐受性（对医疗负担、生活角色改变的社会适应能力）。三者的协同作用决定了治疗的连续性与最终结局。因此，更新老年慢性肝病耐受性提升策略，不仅是临床实践的迫切需求，更是实现“健康老龄化”战略的重要抓手。本文将从老年患者的病理生理特征出发，系统分析耐受性的核心影响因素，结合最新循证证据与临床经验，构建评估-干预-管理的全流程策略体系，为临床工作者提供可操作、个体化的实践指导。03老年慢性肝病患者的生理与病理特征：耐受性差异的根源性因素老年慢性肝病患者的生理与病理特征：耐受性差异的根源性因素老年慢性肝病患者的耐受性下降并非单一因素所致，而是衰老、肝病进展与合并症三者相互叠加的复杂结果。深入理解这些特征，是制定针对性耐受性提升策略的前提。肝脏生理功能的退行性改变：药物代谢与解毒能力的削弱肝脏是药物代谢的核心器官，其功能随年龄增长呈现显著衰退。从组织学角度看，60岁后肝细胞数量较青年减少约30%，肝小叶结构紊乱，纤维组织增生导致肝窦血流灌注下降；从细胞功能看，肝细胞内质网数量减少、细胞色素P450（CYP450）酶活性下降（其中CYP3A4、CYP2D6等主要代谢酶的活性在70岁时仅为青年人的50%-70%），药物首关效应减弱，血药浓度升高，不良反应风险增加。例如，同样剂量的地西泮，老年患者血浆半衰期较青年人延长2-3倍，易出现嗜睡、共济失调等中枢神经系统抑制；同样剂量的利巴韦林，老年患者因肾功能减退（见后文）导致药物清除率下降，溶血风险显著增加。肝脏生理功能的退行性改变：药物代谢与解毒能力的削弱此外，肝脏合成功能下降也是影响耐受性的关键因素。老年患者肝脏合成白蛋白、凝血因子的能力降低，血浆胶体渗透压下降，易出现腹水、自发性细菌性腹膜炎（SBP）等并发症；凝血因子减少导致出血风险升高，侵人性操作（如肝穿刺、内镜下治疗）的耐受性下降。我们在临床中发现，一位Child-PughA级的老年肝硬化患者，因术前白蛋白仅28g/L，术后出现切口渗液愈合延迟，这提示即使“轻度”肝功能异常，也可能因合成功能储备不足导致治疗相关并发症。合并症与多重用药的叠加效应：治疗安全性的“隐形杀手”老年患者常罹患多种慢性疾病（平均每位老年患者合并2-3种慢性病），多重用药现象普遍（约60%的老年肝病患者同时服用≥3种药物），药物相互作用（DDI）与不良反应风险呈指数级增长。例如：-心血管疾病与肝病治疗的交互作用：合并高血压的肝硬化患者，使用β受体阻滞剂（如普萘洛尔）预防静脉曲张出血时，因肝功能减退导致药物清除率下降，可能诱发心动过缓、低血压，加重乏力等症状，影响患者生活质量；同时，利尿剂（如呋塞米）与降压药联用，易导致电解质紊乱（如低钾、低钠），诱发肝性脑病。-糖尿病与代谢异常的协同影响：约30%的老年肝硬化患者合并糖尿病，二者相互促进：肝病导致胰岛素抵抗、糖代谢紊乱，而高血糖又加重肝脏脂肪变性与炎症反应。在使用DAA治疗时，部分抗病毒药物（如索磷布韦）可能影响血糖控制，老年患者需更频繁监测血糖并及时调整降糖方案；此外，二甲双胍在肾功能不全时（常见于老年肝硬化患者）乳酸酸中毒风险增加，需谨慎使用或停用。合并症与多重用药的叠加效应：治疗安全性的“隐形杀手”-慢性肾病与药物清除率改变：老年患者肾小球滤过率（eGFR）随年龄增长生理性下降（40岁后每10年下降约8-10ml/min），而肝硬化常导致肝肾综合征（HRS），进一步损害肾功能。此时，主要经肾脏排泄的药物（如恩替卡韦、阿德福韦酯）需根据eGFR调整剂量，否则易蓄积中毒。例如，一位eGFR30ml/min的老年CHB患者，若未调整恩替卡韦剂量，可能引发骨密度下降、肾小管毒性。这些合并症与多重用药的叠加，使得老年肝病患者在治疗过程中面临“顾此失彼”的困境，任何单一环节的忽视都可能导致耐受性下降甚至治疗失败。免疫衰老与感染易感性增加：并发症风险的“放大器”衰老伴随免疫系统功能进行性衰退，称为“免疫衰老”（immunosenescence）。老年慢性肝病患者因肝脏固有免疫功能下降（如库普弗细胞吞噬能力减弱、补体生成减少）与适应性免疫功能紊乱（如T细胞亚群失衡、B细胞抗体产生能力下降），对病原体的清除能力显著降低，感染发生率较中青年患者高3-5倍，且病情更重、预后更差。例如，自发性细菌性腹膜炎（SBP）是肝硬化常见并发症，老年患者因腹水蛋白含量低、免疫力下降，SBP发生率高达20%-30%，且临床表现不典型（如发热不明显，仅表现为意识障碍、血压下降），易漏诊误诊；一旦发生SBP，菌血症、肝肾综合征、死亡风险显著增加。此外，老年患者对疫苗接种的应答能力下降（如乙肝疫苗抗体阳转率较青年人低40%），再感染风险升高，进一步影响肝病长期管理。免疫衰老与感染易感性增加：并发症风险的“放大器”感染不仅是肝病进展的“催化剂”（如感染可诱发肝功能衰竭、上消化道出血），也是治疗耐受性的“破坏者”——感染导致的炎症反应加重肝脏损伤，迫使抗病毒或抗纤维化治疗中断，形成“感染-肝病加重-治疗中断-再感染”的恶性循环。心理与社会因素：耐受性的“隐形枷锁”慢性肝病对老年患者的心理冲击远超生理层面。疾病导致的疲劳、黄疸、腹水等症状，使患者丧失生活自理能力，产生“拖累家庭”的负罪感；长期治疗的经济负担（如DAA药物费用、定期复查成本），以及对疾病进展的恐惧，易导致焦虑、抑郁情绪。研究显示，老年慢性肝病患者的抑郁发生率高达35%-50%，显著高于普通老年人群，而抑郁状态直接影响治疗依从性——约40%的抑郁患者存在自行减量或停药行为，显著增加耐药与复发风险。社会支持系统的薄弱进一步加剧心理负担：独居老人缺乏子女照料，对治疗操作的恐惧（如长期注射干扰素）更易导致放弃治疗；农村老人因医疗资源匮乏，对“根治肝病”的期望过高，一旦治疗效果未达预期，易产生绝望情绪。这些心理与社会因素，构成了耐受性管理的“隐形枷锁”，却常被临床忽视。心理与社会因素：耐受性的“隐形枷锁”三、老年慢性肝病耐受性评估体系的更新：从“单一指标”到“多维综合”准确的耐受性评估是制定个体化提升策略的基础。传统评估多依赖肝功能生化指标（如ALT、Child-Pugh分级）或病毒学应答，但老年患者的耐受性是生理、心理、社会等多维度的综合体现，需构建“多维度、动态化、个体化”的评估体系。传统评估指标的局限性：为何“单一看指标”不可行？传统肝功能评估指标（如Child-Pugh分级、MELD评分）主要反映肝脏储备功能，但对老年患者的耐受性预测能力有限：-Child-Pugh分级的局限性：该指标纳入腹水、肝性脑病等并发症，但老年患者常存在“隐性肝功能不全”——即使Child-Pugh分级为A级，也可能因合并症或药物相互作用出现严重不良反应。例如，一位Child-PughA级的老年CHB患者，因服用非甾体抗炎药（NSAIDs）诱发急性肾损伤，导致血氨升高、肝性脑病，而此时ALT、胆红素等指标仍“正常”。-MELD评分的不足：MELD评分主要预测短期死亡风险，未纳入老年患者的生理储备功能（如肌少症、营养不良）与合并症负担，对长期治疗耐受性的预测价值有限。研究显示，MELD评分≤15的老年肝硬化患者，1年内因不良反应导致治疗中断率仍高达25%，显著高于中青年患者。传统评估指标的局限性：为何“单一看指标”不可行？此外，传统指标未关注老年患者的“虚弱状态”（frailty）——一种生理储备下降、易损性增加的老年综合征。虚弱老年患者即使肝功能良好，对治疗的承受能力也显著降低，需纳入评估体系。多维度综合评估框架：构建“生理-心理-社会”三维模型基于老年患者的病理生理特征，我们提出“生理-心理-社会”三维耐受性评估框架，实现对老年患者耐受性的全面“画像”。多维度综合评估框架：构建“生理-心理-社会”三维模型生理维度：核心是“功能储备”与“风险预警”生理维度的评估需超越传统肝功能指标，重点关注老年患者的“功能储备”与“治疗风险因素”：-肝脏功能储备评估：除Child-Pugh、MELD评分外，引入肝脏硬度检测（LSM，如FibroScan）与瞬时弹性成像（如CAP值）评估肝纤维化与脂肪变程度；检测血清透明质酸、层粘连蛋白等纤维化标志物；通过吲哚菁绿排泄试验（ICG-R15）量化肝脏储备功能（ICG-R15＞40%提示手术或侵入性操作风险极高）。-器官功能评估：-肾功能：计算eGFR（CKD-EPI公式），监测尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR），早期发现肾损伤；多维度综合评估框架：构建“生理-心理-社会”三维模型生理维度：核心是“功能储备”与“风险预警”-心功能：心电图、心脏超声评估心功能状态，尤其在使用β受体阻滞剂前需评估左室射血分数（LVEF）；-肌少症评估：采用生物电阻抗分析（BIA）检测骨骼肌指数（SMI，男性＜7.0kg/m²、女性＜5.4kg/m²为肌少症），握力测定（男性＜26kg、女性＜16kg提示肌少症），肌少症是老年患者治疗耐受性的独立预测因素。-药物相互作用（DDI）风险筛查：使用临床数据库（如Micromedex、Lexicomp）评估药物DDI风险，重点关注肝毒性药物（如某些抗生素、抗真菌药）与主要经肝肾代谢的药物（如恩替卡韦、利巴韦林）的联用；对多重用药（≥3种）患者，采用Beers标准（老年人潜在不适当用药清单）筛查不适当用药。多维度综合评估框架：构建“生理-心理-社会”三维模型心理维度：关注“情绪状态”与“治疗认知”心理维度的评估需识别抑郁、焦虑等负性情绪，评估患者对疾病的认知与治疗期望：-情绪状态评估：采用老年抑郁量表（GDS-15，≥5分提示抑郁可能）、焦虑自评量表（SAS，≥50分提示焦虑）进行筛查；对存在情绪障碍的患者，进一步采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评估严重程度。-疾病认知与治疗期望评估：通过结构化问卷了解患者对慢性肝病的病因、预后、治疗目标的认识，评估其对“治愈”“根治”的期望值（过高期望易导致治疗依从性下降）；采用治疗决策冲突量表（DCI）评估患者对治疗方案的接受程度与决策冲突。多维度综合评估框架：构建“生理-心理-社会”三维模型社会维度：评估“支持系统”与“医疗可及性”社会维度的重点是评估患者的社会支持与医疗资源可及性，识别“社会支持不足”的高危人群：-社会支持评估：采用社会支持评定量表（SSRS）评估主观支持（对情感支持的满意度）、客观支持（实际获得的帮助数量）与支持利用度（主动利用支持的频率）；对独居、无子女照料、经济困难（医疗支出占收入＞30%）的患者，标记为“社会支持不足”。-医疗可及性评估：了解患者的居住地（农村/城市）、交通便利性、定期复查的依从性（如能否每3个月复查一次肝功能）；对偏远地区患者，评估远程医疗（如线上复诊、药物配送）的可行性。动态评估与风险分层：实现“个体化”预警耐受性评估不是一次性行为，而是需贯穿治疗全程的动态过程。我们根据“生理-心理-社会”三维评估结果，将老年慢性肝病患者的耐受性分为三级：-低风险：生理功能良好（Child-PughA级、无肌少症、eGFR≥60ml/min），无抑郁焦虑，社会支持充足，可按标准方案治疗，每3个月评估一次耐受性。-中风险：存在1-2项风险因素（如Child-PughB级、轻度肌少症、eGFR45-59ml/min、轻度抑郁），需调整治疗方案（如药物减量、增加监测频率），每1-2个月评估一次。动态评估与风险分层：实现“个体化”预警-高风险：存在≥3项风险因素（如Child-PughC级、重度肌少症、eGFR＜45ml/min、重度抑郁、社会支持不足），需启动多学科协作（MDT）管理，优先处理合并症与情绪障碍，治疗目标以“改善症状、预防并发症”为主，暂缓激进治疗，每2-4周评估一次。这种动态风险分层，使治疗策略从“一刀切”转向“个体化”，最大限度提升耐受性。04老年慢性肝病耐受性提升策略：多维度、全程化、个体化干预老年慢性肝病耐受性提升策略：多维度、全程化、个体化干预基于上述评估体系，老年慢性肝病耐受性提升策略需覆盖“预防-干预-管理”全流程，针对生理、心理、社会维度制定针对性措施，实现“安全有效、耐受良好”的治疗目标。生理维度：优化治疗方案，降低治疗相关风险生理维度的核心是“精准用药”与“功能保护”，通过药物调整、并发症预防、营养支持等措施，提升患者对治疗的生理承受能力。1.药物治疗的“精准化”调整：从“经验用药”到“个体化给药”老年患者药物调整需遵循“小剂量起始、缓慢加量、密切监测”原则，重点关注药物选择、剂量调整与相互作用：-抗病毒治疗：-CHB患者：优先选择恩替卡韦（ETV）或富马酸替诺福韦酯（TDF），但需根据肾功能调整剂量（eGFR30-59ml/min时ETV减量至0.15mg/d，eGFR＜30ml/min时TDF改为替诺福韦艾拉酚胺（TAF））；对于合并骨质疏松的老年患者，避免使用TDF（可能导致骨密度下降），优先选择TAF。生理维度：优化治疗方案，降低治疗相关风险-丙肝患者：DAA治疗需考虑药物相互作用，如利巴韦林与利伐沙班（抗凝药）联用增加出血风险，需避免联用；索磷布韦与胺碘酮联用可导致严重心动过缓，需改用无相互作用的DAA方案（如格卡瑞韦/哌仑他韦），并心电监护。-对于失代偿期肝硬化患者，抗病毒治疗需权衡获益与风险——若MELD评分＞20，优先处理腹水、肝性脑病等并发症，待病情稳定后再启动抗病毒治疗。-抗纤维化治疗：对于慢性肝炎肝纤维化患者，可选用扶正化瘀胶囊、安络化纤丸等中药制剂，但需注意药物肝毒性——老年患者应从小剂量起始，监测ALT、胆红素变化，避免与肝毒性药物（如某些保健品）联用。-对症支持治疗：生理维度：优化治疗方案，降低治疗相关风险-腹水治疗：利尿剂（呋塞米+螺内酯）起始剂量减至常规的50%，监测电解质（每日血钾、钠），避免快速利尿（体重下降＜0.5kg/d）；对于难治性腹水，可考虑经颈静脉肝内门体分流术（TIPS），但需评估老年患者的心肺功能（术后肝性脑病发生率高达30%）。-瘙痒症状：老年肝硬化患者胆汁淤积性瘙痒常见，避免使用考来烯胺（可能干扰脂溶性维生素吸收），优先选择非索非那定（第二代抗组胺药，无中枢抑制作用）或纳曲酮（阿片受体拮抗剂，需监测肝功能）。生理维度：优化治疗方案，降低治疗相关风险并发症的“预防性干预”：降低额外打击并发症是老年肝病耐受性下降的主要诱因，需采取“主动预防”策略：-感染预防：-疫苗接种：建议老年肝硬化患者接种乙肝疫苗（若抗体阴性）、肺炎球菌疫苗（23价流脑多糖疫苗）、流感疫苗（每年1次）；对于SBP高危患者（腹水蛋白＜15g/L），诺氟沙星400mg/日预防性用药（长期用药需监测耐药性）。-口腔与皮肤护理：保持口腔卫生，避免皮肤破损，减少感染机会；-营养支持：高蛋白饮食（1.2-1.5g/kg/d，肾功能不全时减至0.8g/kg/d），补充维生素D（800-1000U/日，改善免疫功能）。-肝性脑病预防：避免使用镇静催眠药（如地西泮），慎用利尿剂（快速利尿导致电解质紊乱诱发肝性脑病）；对于有肝性脑病病史的患者，乳果糖15-30ml/日维持大便2-3次/日，监测血氨（＜60μmol/L）。生理维度：优化治疗方案，降低治疗相关风险并发症的“预防性干预”：降低额外打击-出血预防：对于食管胃底静脉曲张高危患者（HVPG＞12mmHg），优先使用非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔，目标心率下降15-20%），避免剂量过大导致心动过缓；对于出血风险极高者，可考虑内镜下套扎术（EVL），但需评估老年患者的耐受性（操作时间＜30分钟，避免过度镇静）。生理维度：优化治疗方案，降低治疗相关风险营养与运动支持：提升“生理储备”营养与运动是改善老年患者生理储备的基础，需贯穿治疗全程：-营养干预：-评估营养状态：采用主观全面评定法（SGA）或微型营养评定法（MNA），识别营养不良风险（MNA＜17分提示营养不良）；-个体化营养方案：高蛋白、高维生素、适量脂肪饮食（蛋白质1.2-1.5g/kg/d，脂肪25%-30%，碳水化合物45%-55%）；对于食欲不振者，补充口服营养补充剂（ONS，如全安素、瑞素）；-纠正微量元素缺乏：老年肝硬化患者常缺乏锌（影响味觉与免疫功能）、硒（抗氧化），补充硫酸锌（200mg/d）、硒（100μg/d）。-运动康复：生理维度：优化治疗方案，降低治疗相关风险营养与运动支持：提升“生理储备”010203-运动类型：以低强度有氧运动为主（如散步、太极拳、骑固定自行车），辅以抗阻训练（如弹力带、哑铃，每周2-3次）；-运动强度：目标心率=（220-年龄）×（40%-60%），运动时间20-30分钟/次，3-5次/周；-注意事项：避免空腹运动，运动中监测心率与血压，出现乏力、气促立即停止。研究显示，规律运动可改善老年肝硬化患者的肌肉力量与生活质量，降低治疗相关不良反应发生率。心理维度：构建“心理-社会支持”干预体系心理维度的核心是“情绪疏导”与“认知重建”，通过专业心理干预与家庭支持，提升患者的治疗信心与依从性。心理维度：构建“心理-社会支持”干预体系专业心理干预：从“被动疏导”到“主动干预”针对老年患者常见的焦虑、抑郁情绪，需采取分级心理干预：-轻度焦虑/抑郁：通过认知行为疗法（CBT）进行个体化疏导，纠正“肝病=绝症”的错误认知；指导患者进行放松训练（如深呼吸、冥想），每日15-20分钟；鼓励患者参加肝病友互助小组，分享治疗经验，减少孤独感。-中重度焦虑/抑郁：在心理疏导基础上，药物治疗需谨慎选择——避免使用三环类抗抑郁药（如阿米替林，抗胆碱作用强，易加重便秘、尿潴留），优先选择SSRIs（如舍曲林，起始剂量25mg/d，根据耐受性调整）；对于严重失眠患者，短期使用唑吡坦（5mg/晚，不超过2周），避免长期使用苯二氮䓬类药物。心理维度：构建“心理-社会支持”干预体系专业心理干预：从“被动疏导”到“主动干预”-心理干预的时机：在治疗启动前、治疗中（如出现不良反应时）、治疗结束后（如病毒学复发时）进行动态评估，及时调整干预策略。我们在临床中发现，一位因治疗副作用出现抑郁的老年肝硬化患者，通过3个月CBT联合舍曲林治疗后，抑郁量表评分从28分降至10分，治疗依从性从50%提升至90%，最终实现病毒学持续应答。心理维度：构建“心理-社会支持”干预体系家庭与社会的“协同支持”：构建“治疗同盟”家庭与社会支持是提升患者心理耐受性的关键，需指导家属参与治疗管理：-家属教育：向家属讲解肝病相关知识、治疗方案与不良反应识别方法，鼓励家属协助患者规律服药、定期复查；避免过度保护（如包办一切生活事务），帮助患者保持“自我管理”能力，增强治疗信心。-社会资源链接：对于经济困难患者，协助申请医疗救助（如肝硬化门静脉高压症的专项补助）；对于偏远地区患者，利用远程医疗平台（如互联网医院、视频随访）提供便捷的医疗服务，减少就医困难。-人文关怀：医护人员需主动倾听患者诉求，尊重患者的治疗选择（如是否选择DAA治疗），避免“居高临下”的说教式沟通；对独居老人，定期电话随访或上门访视，提供心理支持。多学科协作（MDT）模式：整合资源，全程管理老年慢性肝病的管理涉及肝病、老年科、营养科、心理科、药学等多个学科，MDT模式是提升耐受性的有效途径。多学科协作（MDT）模式：整合资源，全程管理MDT团队的组建与运作模式-团队组成：肝病科医师（主导治疗方案）、老年科医师（评估老年综合征）、营养师（制定营养方案）、心理医师（情绪干预）、临床药师（药物调整）、康复师（运动指导）。-运作模式：-初次评估：患者入院后由MDT团队进行全面评估，制定个体化治疗与管理计划；-定会诊：每周1次MDT会诊，讨论疑难病例（如合并多重并发症的老年肝硬化患者）；-动态调整：根据患者病情变化与耐受性评估结果，及时调整治疗方案；-出院随访：出院后由MDT团队共同随访（肝病科医师负责病毒学指标，老年科医师负责功能状态，药师负责用药指导），形成“院内-院外”全程管理。多学科协作（MDT）模式：整合资源，全程管理MDT模式的优势：从“单科诊疗”到“整合管理”MDT模式的优势在于打破学科壁垒，实现“1+1＞2”的协同效应：-降低治疗风险：临床药师可提前识别药物相互作用，避免严重不良反应；例如，一位同时服用华法林（抗凝药）与利巴韦林的老年丙肝患者，药师通过监测INR（国际标准化比值），及时调整华法林剂量，避免了出血风险。-提升生活质量：营养师与康复师协作，制定“营养+运动”方案，改善老年患者的肌少症与疲劳症状；研究显示，MDT管理的老年肝硬化患者，6个月后生活质量评分（SF-36）较常规管理组提高30%。-提高治疗依从性：心理医师与家属共同参与，帮助患者树立“慢性病可控”的信心，减少自行停药行为；