老年慢病医养结合综合评估策略

老年慢病医养结合综合评估策略演讲人01老年慢病医养结合综合评估策略02引言：老年慢病医养结合综合评估的时代意义与核心定位03老年慢病医养结合综合评估的必要性与核心价值04老年慢病医养结合综合评估的核心框架与维度设计05老年慢病医养结合综合评估的实施路径与工具方法06老年慢病医养结合综合评估面临的挑战与优化策略07未来展望：构建以评估为驱动的智慧医养生态08结论：以综合评估守护老年生命尊严目录01老年慢病医养结合综合评估策略02引言：老年慢病医养结合综合评估的时代意义与核心定位引言：老年慢病医养结合综合评估的时代意义与核心定位随着我国人口老龄化进程加速，截至2023年底，60岁及以上人口已达2.97亿，其中约75%的老年人患有一种及以上慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等），多病共存、功能衰退与照护需求叠加成为老年健康领域的突出挑战。在此背景下，“医养结合”作为整合医疗资源与养老服务的新型模式，已成为应对老龄化健康问题的重要路径。然而，实践中普遍存在“医”“养”服务脱节、评估标准碎片化、照护方案与老年人实际需求错位等问题——我曾参与某社区医养结合项目调研，一位患有高血压、脑梗死后遗症的独居老人，养老机构提供的“养”侧重生活照料，而医院“医”的随访仅聚焦疾病指标，忽略了其居家环境安全隐患（如地面湿滑、用药依从性差）及心理孤独，最终导致半年内两次因跌倒入院。这一案例深刻揭示：医养结合的有效性，始于精准、全面、动态的综合评估。引言：老年慢病医养结合综合评估的时代意义与核心定位老年慢病医养结合综合评估，并非传统“医疗评估”与“养老需求评估”的简单叠加，而是以老年人为中心，整合生理、心理、社会、环境等多维度信息，通过标准化工具与多学科协作，识别老年人健康风险、照护需求及服务缺口，从而制定个性化“医-养-康-护”一体化方案的过程。其核心价值在于：打破“医”“养”壁垒，实现从“疾病治疗”向“健康维护”的转变，从“通用照护”向“精准服务”的升级，最终提升老年人生存质量、维护生命尊严。本文将从评估的必要性、核心框架、实施路径、挑战对策及未来展望五个维度，系统阐述老年慢病医养结合综合评估的策略体系，为行业实践提供理论参考与方法指引。03老年慢病医养结合综合评估的必要性与核心价值应对老龄化健康挑战的迫切需求老年慢病具有“病程长、并发症多、康复周期久”的特点，且常伴随功能退化（如失能、半失能）、认知障碍（如阿尔茨海默病）等问题，单一医疗或养老机构难以满足其综合需求。世界卫生组织（WHO）提出“整合照护（IntegratedCare）”是应对老年慢病的核心策略，而综合评估是整合的“起点”——只有通过全面评估，才能明确老年人“医疗需求”（如慢性病管理、急性期救治）、“照护需求”（如生活照料、康复护理）、“社会需求”（如社会参与、心理支持）的优先级，避免“重治疗轻康复”“重生理轻心理”的碎片化服务。例如，对糖尿病合并骨质疏松的老年人，评估不仅要关注血糖控制，还需评估跌倒风险（骨密度、肌力）、营养状况（蛋白质摄入）、足部护理（神经病变）等，才能制定“降糖+补钙+康复锻炼+居家安全改造”的整合方案。提升医养结合服务质量的基石当前我国医养结合服务存在“评估同质化、服务标签化”问题：部分机构仍依赖“经验判断”，照护方案缺乏个性化；部分评估流于形式（如仅记录血压血糖），未深入分析需求背后的深层原因。综合评估通过标准化工具与多学科视角，确保服务“精准匹配”需求。例如，某养老院引入综合评估后，对一位轻度认知障碍、独居、有跌倒史的老年人，不仅调整了降压药物（避免体位性低血压），还联合社工开展“认知训练小组”、联系社区志愿者每周上门陪伴、建议子女安装智能跌倒报警器，半年内该老人未再发生跌倒，情绪状态明显改善。这一案例证明：精准评估是“以人为中心”服务的核心，直接关系到服务效果与老年人满意度。优化医疗资源配置效率的关键我国医疗资源总量不足与结构性矛盾并存：三级医院人满为患，基层医疗机构和养老机构服务能力薄弱；老年人“小病大治”“反复住院”现象推高了医疗成本。综合评估通过“风险分层”实现资源下沉：对低风险老年人（如慢病控制稳定、功能良好），以社区养老机构“日常监测+健康指导”为主；对中风险老年人（如存在并发症风险、部分失能），以二级医院“专科门诊+康复随访”为核心；对高风险老年人（如急性发作期、重度失能），以三级医院“综合救治+长期照护”为支撑。例如，上海市某社区通过综合评估将辖区老年人分为“健康稳定型”“需关注型”“高危干预型”，针对“需关注型”开展“家庭医生签约+智能设备监测”，其年住院率较未评估组降低28%，医疗费用减少19%，实现了“早发现、早干预、少花钱、效果好”的资源优化目标。04老年慢病医养结合综合评估的核心框架与维度设计老年慢病医养结合综合评估的核心框架与维度设计老年慢病医养结合综合评估需构建“多维度、多层次、动态化”的框架，覆盖老年人从“疾病-功能-心理-社会-环境”的全链条需求。基于国际通用评估工具（如interRAI、MDS）及我国老年健康服务实践，核心框架可划分为以下六大维度，各维度既独立又相互关联，形成“评估-干预-再评估”的闭环。生理健康与慢病管理评估生理健康是老年慢病管理的基础，需系统评估慢性病的种类、严重程度、控制效果及并发症风险，重点关注“多病共存”“多重用药”等问题。生理健康与慢病管理评估慢性病现状评估-疾病种类与数量：明确老年人患有的慢性病（如高血压、糖尿病、COPD、冠心病、脑卒中等），记录确诊时间、目前分期（如糖尿病的1型/2型、并发症情况）。需特别关注“高负荷多病共存”（≥3种慢病），其功能衰退风险是单病种老年人的2-3倍。-疾病控制效果：通过客观指标评估，如血压（收缩压/舒张压达标值：＜130/80mmHg，根据个体化目标调整）、血糖（糖化血红蛋白＜7%，老年患者可放宽至＜8.5%）、血脂（LDL-C＜1.8mmol/L）等；同时结合症状控制情况（如心绞痛发作频率、呼吸困难mMRC分级），量化“控制达标”“控制未达标”“控制不稳定”三级。生理健康与慢病管理评估慢性病现状评估-并发症风险评估：针对不同慢病评估高危因素，如糖尿病患者需评估视网膜病变（眼底检查）、神经病变（10g尼龙丝触觉试验）、肾病（尿微量白蛋白）；高血压患者需评估心室肥厚（心电图）、颈动脉斑块（超声）；脑卒中患者需评估肢体功能（肌力分级）、吞咽功能（洼田饮水试验）。生理健康与慢病管理评估躯体功能与营养状况评估-日常生活活动能力（ADL）：采用Barthel指数评估进食、洗澡、穿衣、如厕等10项基础生活能力，得分≥60分为轻度依赖，41-60分为中度依赖，≤40分为重度依赖，是判断“失能程度”的核心指标。01-工具性生活活动能力（IADL）：采用Lawton-Brody量表评估购物、做饭、理财、用药管理等复杂生活能力，反映老年人独立生活能力，对“居家养老”服务设计尤为重要。02-营养状况：采用MNA-SF（简易微型营养评估）量表，结合体质指数（BMI，老年适宜值：20-26kg/m²）、血清白蛋白（≥35g/L）、近期体重变化（3个月内下降＜5%）等，筛查“营养不良风险”或“营养不良”，为营养干预提供依据。03生理健康与慢病管理评估多重用药评估老年患者平均用药种类为5-9种，药物相互作用、不良反应风险高。需评估：1-用药合理性：是否符合《老年人慢性病多重用药原则》（如避免“不必要用药”、优先选择老年剂型）；2-依从性：采用Morisky用药依从性量表评估，了解漏服、错服、擅自增减剂量的原因（如记忆力差、经济负担、副作用）；3-药物不良反应：记录头晕、恶心、乏力等可能与药物相关的不适，及时调整方案（如降压药引起的体位性低血压可改用长效制剂）。4心理健康与认知功能评估心理健康是老年生命质量的“隐形支柱”，慢病、失能、孤独等因素易导致焦虑、抑郁，而认知障碍会进一步影响医养服务依从性，需系统评估情绪、认知及社会参与度。心理健康与认知功能评估情绪状态评估-抑郁筛查：采用老年抑郁量表（GDS-15，适合文化程度较低者）或患者健康问卷（PHQ-9），识别“无抑郁”“轻度抑郁”“中重度抑郁”。需注意：老年抑郁常“隐匿”为躯体症状（如乏力、食欲不振），易被误认为“慢病本身引起”。-焦虑筛查：采用广泛性焦虑量表（GAD-7），评估过度担忧、紧张、失眠等焦虑症状，尤其关注与慢病急性发作相关的“疾病焦虑”。心理健康与认知功能评估认知功能评估-初步筛查：采用简易精神状态检查（MMSE，满分30分，文盲≥17分、小学≥20分、中学≥24分为正常）或蒙特利尔认知评估（MoCA，侧重早期轻度认知障碍筛查，≥26分为正常）。-全面评估：对筛查异常者，进一步开展ADL、IADL、行为精神症状（如NPI量表）评估，明确是否为“痴呆”（阿尔茨海默病、血管性痴呆等）及严重程度，为“认知照护”提供依据（如防走失、环境简化）。心理健康与认知功能评估社会参与度评估采用社会支持评定量表（SSRS）评估客观支持（家庭、朋友、社区资源）、主观支持（对支持的满意度）及利用度，了解老年人是否“社会隔离”（如独居、无亲友联系、不参与社区活动），孤独感是老年抑郁的重要诱因，需通过“老年大学”“志愿者陪伴”等干预提升社会参与。社会支持与照护资源评估老年慢病管理离不开家庭、社区、社会照护网络的支撑，需评估照护者的能力、意愿及可利用资源，构建“个人-家庭-社区-机构”协同照护体系。社会支持与照护资源评估家庭照护评估-照护者能力：评估照护者的健康状态（如是否患有慢性病）、照护知识（如血糖监测、伤口换药）、技能（如翻身、鼻饲）及心理压力（照护负担量表ZBI得分越高，负担越重）。-家庭支持度：了解家庭成员对老年人照护的参与度（如子女每周探望次数、经济支持）、共识度（如对“是否送养老院”的意见分歧），避免“照护者耗竭”或“家庭矛盾”影响服务质量。社会支持与照护资源评估社区资源评估-医疗资源可及性：评估距离社区卫生服务中心/医院的距离、家庭医生签约情况、上门医疗服务（如护理、康复）的覆盖情况；-养老服务资源：了解社区日间照料中心、助餐助浴、老年活动室等服务的可及性及费用，明确“居家社区养老”的支持基础；-社会支持资源：评估志愿者组织、慈善机构、老年大学等非正式支持资源的利用可能性，如某社区联合高校开展“时间银行”互助养老，低龄健康老人为高龄失能老人提供服务，积分可兑换未来照护。社会支持与照护资源评估机构照护需求评估对居家照护困难或需专业医疗照护的老年人，需评估其“机构养老”需求：-机构类型匹配：根据慢病严重程度选择“普通养老院”（侧重生活照料）、“护理型养老院”（侧重慢病护理、康复）或“医养结合机构”（具备医疗资质，可提供住院、透析等服务）；-服务内容契合：明确机构是否提供个性化服务（如糖尿病饮食、认知训练）、24小时医疗值班、安宁疗护等，避免“有床位无服务”。环境安全与居住适宜性评估环境是影响老年人健康的重要因素，居家或机构环境中存在跌倒、烫伤、走失等风险，需系统评估并改造，营造“安全、便利、舒适”的居住环境。环境安全与居住适宜性评估居家环境安全评估采用“居家环境安全评估量表”，重点关注：-跌倒风险：地面是否防滑（卫生间、厨房）、通道是否通畅（无杂物堆积）、扶手安装（卫生间马桶旁、走廊楼梯）、夜间照明（床头灯、感应灯）；-用药安全：药盒是否分格、带标签，是否有提醒装置（如智能药盒）；-意外预防：燃气报警器、一键呼叫设备、门窗安全（防走失措施）等。环境安全与居住适宜性评估机构环境适宜性评估对养老机构，需评估：01-无障碍设施：坡道、电梯、轮椅通道是否完善，卫生间是否配备紧急呼叫器、坐便器扶手；02-适老化设计：房间采光、通风、温度控制是否适宜，家具边角是否为圆角（防碰撞）；03-公共空间：活动区域是否宽敞、无障碍，是否设置认知障碍专区（如回字形走廊防走失）。04经济状况与服务支付能力评估经济基础决定医养服务的可及性，需评估老年人的经济来源、支付意愿及医保/长护险覆盖情况，避免“因贫失养”或“过度医疗”。经济状况与服务支付能力评估经济来源与水平评估老年人退休金、子女赡养、储蓄、养老金等收入来源，月收入是否高于当地“最低生活保障线”；同时了解医疗、养老等支出占比，判断“经济压力”程度。经济状况与服务支付能力评估医保与长护险覆盖-基本医保：明确职工医保/居民医保的报销比例、起付线、封顶线，及“门诊慢特病”报销范围（如高血压、糖尿病的门诊用药报销）；-长期护理保险：对已试点长护险的地区，评估老年人是否符合失能标准（如Barthel指数≤40分），享受的护理等级（如居家护理/机构护理）及补贴标准；-商业保险：了解是否有商业长期护理险、老年意外险等，补充基本保障缺口。经济状况与服务支付能力评估服务支付意愿结合老年人价值观、家庭决策，了解其对“高端医养服务”（如私立医养结合机构、海外就医）的支付意愿，优先选择“经济可及、质量可靠”的服务。个人意愿与价值观评估老年人是医养服务的“主体”，而非“客体”，其个人意愿（如“是否愿意居家养老”“是否接受有创治疗”）及价值观（如“生命质量优先”或“延长生命优先”）直接影响服务方案的依从性，需充分尊重与沟通。个人意愿与价值观评估治疗偏好评估采用“预先医疗指示（AdvanceCarePlanning,ACP）”，了解老年人对“临终抢救”（如气管插管、电除颤）、“营养支持”（如鼻饲）等医疗措施的态度，避免“过度医疗”或“治疗不足”。个人意愿与价值观评估养老模式偏好明确老年人是“居家养老”“社区养老”还是“机构养老”，以及偏好原因（如“习惯熟悉的环境”“希望与子女同住”），避免“替老年人做决定”。个人意愿与价值观评估生活目标与期望通过开放式提问（如“您晚年生活中最重要的事是什么？”“理想的生活状态是怎样的？”），了解老年人的“生活目标”（如“能自理生活”“参加社区合唱团”），将其融入照护方案，提升“幸福感”而不仅是“生存率”。05老年慢病医养结合综合评估的实施路径与工具方法老年慢病医养结合综合评估的实施路径与工具方法科学的评估框架需通过“标准化流程、专业化工具、多学科协作”落地，确保评估结果的客观性、可重复性与临床指导性。结合国内外实践经验，综合评估的实施路径可概括为“评估前准备-多维度评估-结果整合-方案制定-动态随访”五个阶段。评估前准备：明确目标与建立信任组建多学科评估团队（MDT）核心成员应包括：老年科医生（负责慢病管理、医疗决策）、护士（负责功能评估、护理需求）、康复治疗师（负责肢体功能、吞咽功能评估）、营养师（负责营养状况分析）、社工（负责社会支持、经济状况评估）、心理师（负责认知、情绪评估），必要时邀请药剂师（多重用药评估）、环境工程师（居家安全评估）。MDT的优势在于“多视角整合”，避免单一学科的局限性——如护士发现老人“穿衣困难”，康复师可判断为“肌力不足”，医生可开具“康复锻炼处方”，社工则可联系社区提供“上门助浴”服务。评估前准备：明确目标与建立信任评估前沟通与知情同意评估前需向老年人及家属解释评估目的、流程、内容（如“我们会了解您的身体状况、生活习惯，以便为您制定更适合的照护方案”），尊重其隐私（如心理评估需单独进行），签署知情同意书。对认知障碍老年人，需与家属或法定代理人沟通，确保信息准确。我曾遇到一位拒绝评估的独居老人，认为“检查没用”，经社工多次上门聊天，了解其“怕麻烦子女”的顾虑后，改为“以聊天为主、评估为辅”的方式，逐步建立信任，最终完成评估并制定了居家照护方案。评估前准备：明确目标与建立信任收集基线信息通过查阅病历（既往病史、手术史、用药记录）、访谈家属（生活习惯、照护史）、观察老年人日常状态（如进食速度、行走姿势），收集基线信息，为后续评估提供参考。多维度评估：标准化工具与个体化结合选择标准化评估工具针对前述六大维度，优先选用信效度高、适合我国老年人特点的标准化工具（见表1），避免“主观臆断”。例如：-生理健康：采用interRAI住护理机构评估工具（interRAI-NC）或社区评估工具（interRAI-HC），覆盖慢病、功能、认知等多维度；-心理健康：采用GDS-15（抑郁）、GAD-7（焦虑）、MoCA（认知）；-社会支持：采用SSRS量表。表1：老年慢病医养结合综合评估常用工具|评估维度|工具名称|适用人群|评估重点||----------------|------------------------------|------------------------|------------------------------|多维度评估：标准化工具与个体化结合选择标准化评估工具|日常生活能力|Barthel指数|所有老年人|基础生活自理能力||认知功能|蒙特利尔认知评估（MoCA）|疑似认知障碍者|轻度认知障碍筛查||营养状况|简易微型营养评估（MNA-SF）|所有老年人|营养不良风险筛查||照护负担|Zarit照护负担量表（ZBI）|照护者|照护压力程度||居家环境安全|居家环境安全评估量表|居家养老老年人|跌倒、意外风险|多维度评估：标准化工具与个体化结合个体化评估调整标准化工具需结合老年人个体情况调整：对听力障碍老人，采用“文字+手语”沟通；对文盲老人，用“图片+实物”代替量表文字；对病情危重老人，优先评估“生命体征”“疼痛程度”等紧急指标，暂缓非紧急评估。结果整合：多维度信息“画像”与风险分层建立“老年人健康档案”将生理、心理、社会等各维度评估结果整合为“个性化健康档案”，采用“图表可视化”呈现（如用雷达图展示“功能-认知-社会支持”得分），直观显示优势领域与风险短板。例如，某老人档案显示“生理控制良好（血压血糖达标）、认知正常（MoCA26分），但IADL依赖（得分30分）、社会隔离（无亲友联系）”，核心需求为“提升生活自理能力+社会参与”。结果整合：多维度信息“画像”与风险分层风险分层与优先级排序壹根据评估结果，将老年人分为“低风险”“中风险”“高风险”三级，明确干预优先级：肆-高风险（急性发作期、重度失能、认知障碍、社会支持缺失）：需“多学科协作+密切监测”，如每周评估，提供住院、长期照护或安宁疗护服务。叁-中风险（存在并发症风险、部分失能、社会支持一般）：需“医疗干预+照护支持”，如每月评估1次，调整用药、康复方案；贰-低风险（慢病控制稳定、功能良好、社会支持充足）：以“健康宣教+定期随访”为主，如每3个月评估1次；方案制定：个性化“医-养-康-护”一体化计划基于评估结果，由MDT共同制定“1+X”个性化方案：“1”为核心健康目标（如“6个月内实现生活部分自理”），“X”为具体干预措施（医疗、养老、康复、心理、社会支持等），明确责任主体、时间节点与预期效果。例如，对一位“高血压、糖尿病、轻度脑卒中后遗症、独居、子女在外地”的老年人（Barthel指数50分，IADL25分，MoCA21分，MNA-SF8分），方案可包括：-医疗干预：老年科医生调整降压药（改用长效硝苯地平控释片）、降糖药（格列美脲联合二甲双胍），制定“血压＜130/80mmHg、糖化血红蛋白＜7.0%”的目标；-康复干预：康复治疗师制定“肢体功能训练计划”（每日30分钟，包括患侧肢体被动活动、站立平衡训练）；方案制定：个性化“医-养-康-护”一体化计划1-照护支持：护士上门指导“胰岛素注射、足部护理”，联系社区志愿者每周2次协助购物、打扫；3-社会支持：心理师开展“认知训练+情绪疏导”，推荐加入社区“脑友会”，增加社会交往。2-环境改造：社工申请政府“居家适老化改造”补贴，安装卫生间扶手、防滑垫、智能药盒；动态随访：评估-干预-再评估的闭环管理老年慢病具有“动态变化”特点，综合评估需“全程动态”进行，而非“一次性评估”。根据风险分层确定随访频率：-低风险：每6个月全面评估1次，每3个月电话随访1次；-中风险：每3个月全面评估1次，每月上门随访1次；-高风险：每月全面评估1次，每周电话或上门随访1次。随访内容包括：干预措施执行情况（如用药依从性、康复训练效果）、新增风险（如跌倒、抑郁）、需求变化（如希望增加“助餐”服务），及时调整方案。例如，某老人随访发现“智能药盒提醒后仍漏服降压药”，改为“家属远程视频监督+社区护士上门督促”，血压达标率从60%提升至85%。06老年慢病医养结合综合评估面临的挑战与优化策略老年慢病医养结合综合评估面临的挑战与优化策略尽管综合评估对医养结合至关重要，但实践中仍面临“标准不统一、协同机制不畅、专业人才缺乏、老年人配合度低”等挑战，需通过政策支持、技术创新、人才培养等路径优化。当前面临的主要挑战评估标准碎片化，缺乏统一规范目前我国医养结合评估缺乏“国家标准”，不同机构（医院、养老院、社区）采用不同工具和标准，导致“评估结果互认难”“服务衔接不畅”。例如，某医院评估的“重度失能”老人，转入养老院后因评估标准不同，被认定为“中度失能”，照护等级降低，跌倒风险增加。当前面临的主要挑战“医”“养”数据孤岛，信息共享不足医疗机构（HIS系统）与养老机构（养老管理系统）数据不互通，老年人“病历”“用药记录”“照护记录”分散在不同平台，评估时需“重复采集信息”，增加工作量且易出错。例如，评估时需同时调取医院的“血糖监测数据”和养老院的“饮食记录”，但两系统无法对接，导致评估延迟。当前面临的主要挑战专业评估人才缺乏，能力参差不齐综合评估需“多学科复合型人才”，但目前我国老年医学、康复护理、老年社会工作等专业人才缺口大（据《中国老年健康服务发展报告》，2025年老年健康服务人才缺口将达1000万），且现有从业人员培训不足，部分评估人员仅“掌握量表使用，缺乏临床分析能力”。当前面临的主要挑战老年人及家属认知偏差，配合度低部分老年人认为“评估没用”“怕麻烦”，家属则“过度依赖机构”或“隐瞒真实情况”（如隐瞒经济困难、不愿暴露认知障碍），导致评估信息失真。例如，某老人家属担心“被认定为失能影响养老入住”，故意隐瞒“穿衣如厕困难”，导致照护方案未包含康复训练，半年后功能进一步退化。优化策略：构建“标准化、智能化、人性化”评估体系制定国家统一评估标准与规范建议国家卫健委、民政部联合制定《老年慢病医养结合综合评估规范》，明确评估维度、工具、流程及结果应用，推动“评估结果全国互认”。例如，参考国际interRAI工具，结合我国国情开发“中国老年慢病医养结合评估量表（CCAC）”，覆盖生理、心理、社会、环境等核心维度，适用于医疗机构、养老机构、社区等不同场景。优化策略：构建“标准化、智能化、人性化”评估体系搭建“医养结合信息平台”，打破数据壁垒推动医疗机构与养老机构信息系统对接，建立“老年人电子健康档案”，整合“医疗数据”（病史、用药、检查）、“养老数据”（照护记录、服务使用）、“评估数据”（功能、认知、社会支持），实现“一次评估、数据共享、全程服务”。例如，上海市已试点“医养结合信息平台”，老年人评估后，数据同步至家庭医生、养老机构、社区，服务响应时间缩短50%。优化策略：构建“标准化、智能化、人性化”评估体系加强专业人才培养与队伍建设-激励机制：将“综合评估质量”纳入医疗机构绩效考核、养老机构星级评定，提高从业人员积极性。03-在职培训：对现有医护人员、养老护理员、社工开展“综合评估技能培训”，考核合格后颁发“评估师”证书；02-院校教育：在高校增设“老年健康服务与管理”“医养结合”专业，开设“综合评估”“多学科协作”等课程，培养复合型人才；01优化策略：构建“标准化、智能化、人性化”评估体系提升老年人及家属参与意识，强化人文关怀21-健康教育：通过社区讲座、短视频、宣传手册等，普及“评估的重要性”（如“评估能帮您少受罪、少花钱”）；-家庭支持：邀请家属参与评估过程，指导家属“观察老年人日常状态”“反馈需求变化”，形成“老年人-家属-评估团队”共同决策模式。-沟通技巧：评估人员需掌握“共情式沟通”，对认知障碍老人采用“怀旧疗法”“非语言沟通”（如握手、微笑），对焦虑老人耐心解释评估流程