卫生院居民医保工作制度

PAGE卫生院居民医保工作制度一、总则1.目的本制度旨在规范卫生院居民医保工作流程，确保医保政策在我院的有效执行，保障参保居民的合法权益，提高医保基金使用效率，促进卫生院医疗服务质量的提升。2.适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员以及参与居民医保相关业务的所有环节，包括医保患者就医登记、诊疗服务、费用结算、医保报销等。3.依据本制度依据国家及地方关于居民医保的法律法规、政策文件以及相关行业标准制定，如《中华人民共和国社会保险法》、《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》、《基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》等。二、医保管理组织与职责1.医保管理领导小组成立以卫生院院长为组长，副院长为副组长，各相关科室负责人为成员的医保管理领导小组。负责全面领导和决策卫生院居民医保工作，制定医保工作规划和政策，协调解决医保工作中的重大问题。2.医保办设立医保办公室，配备专职医保管理人员。医保办负责具体组织实施医保工作制度，监督检查医保政策执行情况，审核医保费用结算，处理医保投诉和纠纷，定期向上级医保部门及卫生院医保管理领导小组汇报工作。3.各科室职责临床科室：负责为医保患者提供规范、合理的诊疗服务，严格执行医保诊疗项目、药品目录和医疗服务设施标准，准确记录患者医疗信息，及时与医保办沟通医保相关问题。药房：严格按照医保药品目录供应药品，确保药品质量，做好药品出入库管理和医保报销药品的审核工作。收费处：准确收取医保患者费用，做好费用结算和票据管理，及时与医保办核对医保报销金额。信息科：负责医保信息系统的维护和管理，确保医保数据的准确传输和安全存储，为医保工作提供技术支持。三、医保患者就医管理1.就医登记患者持有效身份证件和医保卡到卫生院就医时，收费处应首先核对患者身份信息和医保状态，为患者办理就医登记手续，准确录入患者基本信息、就诊科室、诊断等内容。2.诊疗服务临床医生应严格按照医保诊疗规范为患者提供诊疗服务，因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。不得分解住院、挂床住院，不得过度医疗。对于医保目录外的诊疗项目、药品和医疗服务设施，应事先告知患者，经患者或其家属签字同意后方可使用。3.转诊转院患者因病情需要转诊转院的，应按照医保规定办理相关手续。由主管医生填写转诊转院申请表，经科室主任签字、医保办审核、分管院长批准后，方可转往上级定点医疗机构。转诊转院患者应在规定时间内返回我院继续治疗，并及时办理医保报销手续。四、医保费用结算与报销1.费用结算收费处应在患者出院时及时结算医疗费用，按照医保政策规定扣除起付线、自费项目等费用后，计算出医保报销金额和患者自付金额。医保报销费用通过医保信息系统与医保部门进行实时结算，特殊情况需手工结算的，应在规定时间内将结算资料报送医保部门审核。2.报销审核医保办负责对医保报销费用进行审核，审核内容包括患者就医信息、诊疗项目、药品使用、费用明细等是否符合医保政策规定。对于审核发现的问题，应及时与相关科室沟通核实，并督促整改。3.报销支付经医保部门审核通过的报销费用，由卫生院财务部门按照规定及时支付给患者或定点医疗机构。对于医保报销后患者仍需自付的费用，收费处应及时向患者收取。五、医保药品与诊疗项目管理1.医保药品管理药房应根据医保药品目录采购药品，确保目录内药品的供应。定期对库存药品进行盘点，及时清理过期、变质药品。严格执行医保药品使用规定，不得超医保限定支付范围用药，不得擅自使用医保目录外药品替代目录内药品。对于医保目录有支付限定的药品，应严格按照规定使用。2.医保诊疗项目管理各临床科室应熟悉医保诊疗项目目录，按照目录规定开展诊疗服务。新增诊疗项目需经医保部门批准后方可纳入医保报销范围。严禁将不符合医保规定的诊疗项目纳入医保报销，不得分解收费、重复收费、超标准收费。六、医保信息管理1.数据录入与维护信息科负责准确录入医保患者基本信息、诊疗信息、费用信息等，确保医保数据的完整性和准确性。定期对医保信息系统进行维护和升级，保障系统的正常运行。2.数据安全与保密加强医保信息安全管理，设置严格的用户权限，防止医保数据泄露。对涉及医保患者隐私的信息，应严格保密，不得擅自对外提供。3.数据统计与分析定期对医保数据进行统计分析，生成医保工作报表，为医保管理决策提供依据。通过数据分析，及时发现医保工作中存在的问题，采取有效措施加以改进。七、医保监督检查与考核1.内部监督检查医保办定期对卫生院各科室医保政策执行情况进行监督检查，检查内容包括就医登记、诊疗服务、费用结算、药品与诊疗项目管理等方面。对发现的问题及时下达整改通知书，督促相关科室限期整改。2.考核制度建立医保工作考核制度，将医保工作纳入科室和个人绩效考核内容。考核指标包括医保政策执行情况、医保费用控制、患者满意度等。对医保工作成绩突出的科室和个人给予表彰奖励，对违反医保规定的科室和个人进行严肃处理。3.外部监督与沟通积极配合医保部门的监督检查，及时整改医保部门反馈的问题。加强与医保部门的沟通协调，及时了解医保政策动态，确保卫生院医保工作与上级要求保持一致。八、医保投诉与纠纷处理1.投诉受理设立医保投诉电话和邮箱，接受患者及家属关于医保问题的投诉。医保办接到投诉后，应及时记录投诉内容，安排专人进行调查处理。2.纠纷处理对于医保纠纷，医保办应组织相关科室进行调查核实，分析原因，提出解决方案。积极与患者沟通协商，妥善处理纠纷，维护卫生院和患