卫生院巡查暗访制度

PAGE卫生院巡查暗访制度一、总则（一）目的为加强卫生院管理，规范医疗服务行为，提高医疗质量和服务水平，保障医疗安全，特制定本巡查暗访制度。本制度旨在通过定期巡查和不定期暗访，及时发现卫生院运行过程中存在的问题，督促各部门和岗位改进工作，确保卫生院各项工作依法依规、高效有序开展，为患者提供优质、安全、便捷的医疗服务。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员，包括临床科室、医技科室、行政职能科室、后勤保障科室等。（三）基本原则1.依法依规原则：巡查暗访工作严格遵循国家法律法规、医疗卫生行业标准以及卫生院的各项规章制度。2.客观公正原则：以事实为依据，客观、公正地反映卫生院工作情况，确保评价结果真实可靠。3.问题导向原则：聚焦卫生院管理和医疗服务中的薄弱环节，查找问题，分析原因，提出针对性的改进措施。4.持续改进原则：将巡查暗访作为推动卫生院持续发展的重要手段，不断完善工作机制，提高管理水平和医疗质量。二、巡查暗访组织与职责（一）巡查暗访领导小组成立卫生院巡查暗访领导小组，由院长担任组长，副院长担任副组长，各职能科室负责人为成员。领导小组负责全面领导巡查暗访工作，制定巡查暗访计划，审定巡查暗访报告，研究解决巡查暗访中发现的重大问题。（二）巡查暗访工作小组1.人员组成：巡查暗访工作小组由各职能科室业务骨干组成，成员应具备丰富的管理经验、专业知识和较强的责任心。2.职责分工医疗质量组：负责检查临床科室医疗质量、医疗安全、诊疗规范执行情况等。护理质量组：检查护理工作质量、护理安全、护理服务规范等。药事管理组：监督药品采购、储存、使用管理，检查合理用药情况等。院感防控组：检查医院感染防控措施落实情况，包括消毒隔离、无菌操作、医疗废物管理等。财务管理组：审查财务收支、预算执行、资产管理等情况。后勤保障组：检查后勤设施设备运行、物资供应、环境卫生等情况。行风建设组：关注医患沟通、服务态度、廉洁行医等行风方面的问题。（三）巡查暗访人员职责1.严格遵守巡查暗访工作纪律，保守工作秘密。2.按照巡查暗访计划和标准，认真开展检查工作，如实记录检查情况。3.及时整理、分析巡查暗访结果，撰写巡查暗访报告，提出整改建议。4.跟踪督促整改措施的落实情况，确保问题得到有效解决。三、巡查暗访内容（一）医疗质量与安全1.诊疗规范执行：检查医务人员是否严格按照诊疗指南、临床路径开展诊疗活动，有无违规操作。2.病历书写质量：查看病历书写是否及时、准确、完整，字迹是否清晰，医嘱与病程记录是否相符。3.医疗技术操作：对各类医疗技术操作进行现场抽查，检查操作是否规范、熟练，有无违反操作规程的行为。4.医疗安全管理：包括医疗风险评估、应急预案制定与演练、患者身份识别、手术安全核查等情况。（二）护理质量1.基础护理：观察护士对患者生活护理的落实情况，如病情观察、生活照料、基础护理操作等。2.护理文书书写：检查护理记录是否及时、准确、客观，与医疗记录是否一致。3.护理操作技能：考核护士各项护理操作技能的熟练程度和规范性。4.护理安全管理：查看病房设施安全、患者跌倒坠床防范、护理差错事故防范等措施落实情况。（三）药事管理1.药品采购与供应：检查药品采购渠道是否合法，药品供应是否及时，有无药品短缺现象。2.药品储存与养护：查看药品储存条件是否符合要求，药品养护措施是否落实，有无过期、变质药品。3.合理用药：抽查病历医嘱，评估抗菌药物、辅助用药等的使用合理性，有无滥用药物情况。（四）院感防控1.消毒隔离措施：检查各科室消毒设备配备与使用情况，物体表面、空气、医疗器械等消毒是否达标。2.无菌技术操作：观察医务人员在手术、注射、换药等操作中无菌技术的执行情况。3.医疗废物管理：查看医疗废物分类收集、暂存、转运等环节是否符合规范，有无泄漏、流失等情况。（五）财务管理1.财务制度执行：检查财务收支是否符合财务制度规定，有无违规收费、私设小金库等问题。2.预算管理：审查预算编制的科学性、合理性，预算执行情况的监控与分析。3.资产管理：核实固定资产、流动资产的管理情况，有无资产闲置、浪费或流失现象。（六）后勤保障1.设施设备运行：检查水、电、气供应系统，医疗设备、办公设备等的运行状况，是否定期维护保养。2.物资供应管理：查看物资采购、库存管理、发放流程是否规范，物资质量是否合格。3.环境卫生管理：检查医院环境卫生状况，包括室内外清洁、污水处理、垃圾分类等。（七）行风建设1.服务态度：观察医务人员对待患者的态度，是否热情、耐心、周到，有无推诿、刁难患者的行为。2.医患沟通：检查医患沟通记录，评估医务人员与患者及其家属沟通的效果，是否及时解答疑问，化解矛盾。3.廉洁行医：关注有无收受红包、回扣、礼品等违反廉洁纪律的行为。四、巡查暗访方式与频率（一）巡查方式1.定期巡查：每月组织一次全面巡查，由巡查暗访工作小组按照分工对各科室进行系统检查。2.专项巡查：根据卫生院工作重点和实际情况，针对特定问题或科室开展专项巡查，如医疗安全专项巡查、护理质量提升专项巡查等。3.日常巡查：各职能科室在日常工作中对所负责的业务范围进行不定期巡查，及时发现和纠正问题。（二）暗访方式不定期开展暗访工作，暗访人员不提前通知被检查科室，以普通患者或家属的身份深入卫生院各区域，观察真实的工作场景和服务情况。暗访可单独进行，也可与巡查相结合。（三）巡查暗访频率1.巡查暗访领导小组每季度至少召开一次会议（根据实际情况可适当增加），听取巡查暗访工作汇报，研究解决巡查暗访中发现的重大问题。2.巡查暗访工作小组每月至少开展一次巡查，不定期进行暗访，确保巡查暗访工作常态化。五、巡查暗访工作程序（一）准备阶段1.制定巡查暗访计划，明确巡查暗访的目的、范围、内容、方式、时间安排等。2.组织巡查暗访人员培训，使其熟悉巡查暗访标准和工作流程。3.准备巡查暗访所需的表格、记录工具等资料。（二）实施阶段1.巡查暗访人员按照分工深入各科室，通过现场查看、查阅资料、人员访谈、病例抽查等方式进行检查。2.如实记录巡查暗访情况，详细记录发现的问题、涉及的科室和人员、存在问题的具体表现等。3.对于暗访过程中发现的问题，可进行拍照、录像等证据留存。（三）汇总分析阶段1.巡查暗访结束后，各小组及时整理检查资料，对发现的问题进行分类汇总。2.组织巡查暗访人员对问题进行分析讨论，查找问题产生的原因，评估问题的严重程度和影响范围。（四）报告撰写阶段1.根据汇总分析结果，撰写巡查暗访报告。报告内容应包括巡查暗访基本情况、发现的主要问题、原因分析、整改建议等。2.报告应数据准确、事例详实、分析客观、建议可行，经巡查暗访工作小组组长审核后提交巡查暗访领导小组。（五）反馈与整改阶段1.巡查暗访领导小组审定巡查暗访报告后，将报告反馈给相关科室和部门。2.被检查科室和部门针对报告中提出的问题，制定详细的整改措施，明确整改责任人、整改期限。3.整改措施经科室负责人签字后报巡查暗访领导小组备案，并认真组织实施。（六）跟踪复查阶段1.巡查暗访工作小组对整改情况进行跟踪复查，确保整改措施落实到位。2.对整改不力的科室和部门，进行重点督促，必要时进行再次巡查暗访，并将复查结果纳入绩效考核。六、结果运用（一）与绩效考核挂钩将巡查暗访结果纳入科室和个人绩效考核体系，根据问题严重程度和整改情况给予相应的考核扣分或加分。对于连续出现严重问题且整改不到位的科室，在绩效考核中给予严肃处理。（二）作为评先评优依据在各类评先评优活动中，将巡查暗访结果作为重要参考。对在巡查暗访中表现优秀、问题较少的科室和个人，优先推荐参与评选；对存在较多问题且整改不力的，取消评选资格。（三）促进持续改进通过巡查暗访结果的分析和反馈，帮助各科室和部门发现自身存在的不足，引导其制定针对性的改进措施，不断完善工作流程和管理制度，促进卫生院整体管理水平和医疗服务质量的持续提升。七、纪律与监督（一）纪律要求1.巡查暗访人员应严格遵守工作纪律，不得接受被检查科室的宴请、礼品或其他利益。2.不得泄露巡查暗访工作情况和发现的问题，不得擅自对外发布相关信息。3.如与被检查科室或人员存在利害关系，应主动回避。（二）监督机制1.设立巡查暗访工作监督电话和邮箱，接受全体职工对巡查暗访工作的监督和投诉。2.对违反巡查暗访工作纪律的人员，视情节轻重给予批评