卫生室医保费用结算制度

PAGE卫生室医保费用结算制度一、总则（一）目的为加强卫生室医保费用结算管理，规范医保服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员的合法权益，依据国家相关法律法规及医保政策规定，结合本卫生室实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本卫生室与医保经办机构之间的医保费用结算业务，以及本卫生室内部涉及医保费用结算的相关工作。（三）基本原则1.依法依规原则严格遵守国家法律法规、医保政策及相关行业标准，确保医保费用结算工作合法合规。2.准确及时原则准确记录、核算医保费用，及时与医保经办机构进行结算，保证数据的真实性、准确性和及时性。3.公平公正原则对待所有参保人员一视同仁，公平公正地执行医保政策，合理结算医保费用，维护医保基金的安全和正常运行。4.服务参保原则以参保人员为中心，优化结算流程，提高服务质量，为参保人员提供便捷、高效的医保结算服务。二、医保费用结算管理职责（一）卫生室负责人职责1.全面负责卫生室医保费用结算工作的领导和管理，确保本制度的有效执行。2.协调与医保经办机构的关系，及时解决医保费用结算过程中出现的问题。3.监督检查卫生室医保费用结算工作的开展情况，对违规行为进行纠正和处理。（二）医保办职责1.负责与医保经办机构的日常沟通与联系，及时了解医保政策动态和结算要求。2.组织开展医保费用结算相关业务培训，提高工作人员的业务水平和操作技能。3.审核医保费用结算数据，确保数据的准确性和合规性。4.对医保费用结算情况进行统计分析，定期向上级领导汇报。（三）财务人员职责1.负责医保费用的财务核算工作，按照规定设置会计科目，准确记录医保收入和支出。2.严格执行财务管理制度，确保医保基金专款专用，不得挪作他用。3.协助医保办做好医保费用结算数据的核对工作，提供相关财务数据支持。（四）临床医生职责1.严格执行医保政策和诊疗规范，合理诊治参保患者，确保医疗服务质量。2.准确记录患者的医保信息和诊疗过程，为医保费用结算提供真实、完整的依据。3.配合医保办做好医保费用结算相关工作，如提供必要的证明材料等。三、医保费用结算流程（一）费用申报1.卫生室应在每月规定时间内，将上月参保患者的医保费用明细进行整理汇总，填写医保费用结算申报表。2.申报表应包括患者基本信息、医保卡号、就诊日期、诊疗项目、收费金额、医保报销金额等内容，并确保数据准确无误。3.申报表需经卫生室负责人审核签字后，加盖卫生室公章，报送至医保经办机构。（二）费用审核1.医保经办机构收到卫生室报送的医保费用结算申报表后，按照医保政策和相关规定进行审核。2.审核内容包括诊疗项目的合理性、收费标准的合规性、医保报销范围的准确性等。3.对于审核中发现的问题，医保经办机构将及时与卫生室沟通，要求其提供相关证明材料或进行解释说明。（三）费用结算1.经医保经办机构审核通过的医保费用，按照规定的结算方式进行结算。2.结算方式包括总额预付、按项目付费、按病种付费等，具体结算方式根据当地医保政策确定。3.医保经办机构将结算后的医保费用拨付至卫生室指定的银行账户，并向卫生室提供结算清单。（四）费用支付1.卫生室收到医保经办机构拨付的医保费用后，应及时核对结算清单与实际收款金额是否一致。2.如发现不一致情况，应及时与医保经办机构联系，查明原因并进行处理。3.卫生室按照财务管理制度，将医保费用用于支付参保患者的医疗费用或相关成本支出。四、医保费用结算相关规定（一）诊疗项目管理1.卫生室应严格执行医保诊疗项目目录，不得擅自开展目录以外的诊疗项目。2.对于医保诊疗项目目录中有限制条件的项目，应严格按照规定执行，确保符合限定支付范围。3.新增诊疗项目需按照规定程序申报，经医保经办机构批准后方可纳入医保结算范围。（二）收费管理1.卫生室应严格执行物价部门规定的收费标准，不得擅自提高或降低收费价格。2.收费项目应明码标价，向患者提供详细的收费清单，确保收费透明。3.对于医保报销范围内的项目，应按照医保政策规定的报销比例进行收费，不得重复收费或分解收费。（三）医保报销范围管理1.卫生室应准确把握医保报销范围，严格按照规定为参保患者报销医疗费用。2.对于医保目录外的药品、诊疗项目等，应提前告知患者，并经患者签字同意后自费结算。3.不得将医保目录内的项目串换为目录外项目进行收费和报销。（四）结算数据管理1.卫生室应妥善保存医保费用结算相关数据，包括申报表、结算清单、收费票据、病历资料等，保存期限按照国家规定执行。2.数据应真实、完整、准确，不得篡改或伪造。3.医保办应定期对结算数据进行备份，防止数据丢失。五、医保费用结算监督与考核（一）内部监督1.卫生室应建立健全内部监督机制，定期对医保费用结算工作进行自查自纠。2.医保办应加强对医保费用结算数据的审核，发现问题及时督促相关人员进行整改。3.财务人员应严格执行财务管理制度，对医保费用的收支情况进行监督，确保医保基金安全。（二）外部监督1.接受医保经办机构的监督检查，积极配合医保经办机构开展工作，如实提供相关资料和信息。2.接受社会监督，及时处理参保人员的投诉和举报，对违规行为进行严肃处理。（三）考核机制1.建立医保费用结算工作考核机制，对卫生室及相关工作人员的医保费用结算工作进行考核评价。2.考核内容包括医保政策执行情况、费用结算准确性、服务质量等方面。3.考核结果与绩效挂钩，对表现优秀的工作人员给予奖励，对存在违规行为的工作人员进行相应处罚。六、医保费用结算违规处理（一）违规行为界定1.违反医保诊疗项目管理规定，擅自开展目录以外诊疗项目或超限定支付范围使用诊疗项目。2.违反收费管理规定，擅自提高或降低收费标准、重复收费、分解收费等。3.违反医保报销范围管理规定，将医保目录外项目串换为目录内项目报销、骗取医保基金等。4.违反结算数据管理规定，篡改或伪造结算数据、丢失重要结算资料等。5.其他违反医保政策及本制度规定的行为。（二）处理措施1.对于发现的医保费用结算违规行为，医保经办机构将根据情节轻重，采取以下处理措施：责令限期整改，要求卫生室立即停止违规行为，并在规定时间内整改到位。追回违规结算的医保费用，并处以违规金额一定比例的罚款。暂停医保费用结算业务，直至整改合格后恢复。取消医保