卫生院医保相关规章制度

PAGE卫生院医保相关规章制度一、总则1.目的本规章制度旨在规范卫生院医保服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员的合法权益，提高卫生院医保管理水平，促进卫生院健康可持续发展。2.适用范围本规章制度适用于卫生院全体工作人员以及在卫生院接受医保服务的参保人员。3.依据本规章制度依据国家相关法律法规、医保政策以及医疗卫生行业标准制定，严格遵守《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规要求，确保卫生院医保工作合法合规开展。二、医保管理组织与职责1.医保管理领导小组成立以卫生院院长为组长，各相关科室负责人为成员的医保管理领导小组。负责全面领导和决策卫生院医保管理工作，制定医保管理工作计划和目标，协调解决医保工作中的重大问题。2.医保管理办公室设立医保管理办公室，负责具体组织实施医保管理工作。其职责包括：贯彻执行医保政策法规，制定和完善卫生院医保管理制度及操作流程，并组织实施。负责与医保经办机构的沟通协调，及时了解医保政策动态，反馈卫生院医保工作情况。对卫生院医保服务质量进行监督检查，定期开展医保自查自纠工作，发现问题及时整改。组织开展医保政策培训和宣传工作，提高全体工作人员的医保政策知晓率和服务意识。负责医保信息系统的日常维护和管理，确保医保数据准确、及时上传。受理参保人员的医保投诉和举报，及时处理并反馈处理结果。3.各科室医保管理职责临床科室严格执行医保政策和诊疗规范，合理检查、合理治疗、合理用药，确保医疗服务质量。负责本科室医保患者的身份识别，确保医保患者信息准确无误。及时将医保患者的诊疗信息录入医保信息系统，保证数据的完整性和准确性。配合医保管理办公室开展医保自查自纠工作，对本科室存在的问题及时整改。向患者宣传医保政策，解答患者关于医保报销的疑问。药房严格执行医保药品目录，保证药品供应，不得使用目录外药品（除特殊情况外）。根据医保政策规定，做好医保药品的采购、储存、发放等管理工作，确保药品质量安全。认真核对医保患者的处方，杜绝超量开药、分解住院等违规行为。配合医保管理办公室做好医保药品的统计和分析工作。收费处准确收取医保患者的费用，严格执行医保报销政策，做好医保费用的结算工作。向患者提供医保费用明细清单，便于患者了解费用情况。及时将医保收费信息上传至医保信息系统，确保数据准确无误。协助医保管理办公室处理医保费用结算过程中的问题。三、医保服务规范1.就医服务卫生院应在显著位置公示医保政策、就医流程、收费标准等信息，方便参保人员了解。医务人员应热情接待参保患者，主动询问患者医保身份，认真核对患者信息，确保就医信息准确无误。严格执行首诊负责制，为患者提供及时、有效的诊疗服务，不得推诿、拒诊医保患者。按照临床诊疗规范和医保政策规定，合理确定诊疗方案，不得过度医疗、分解住院、挂床住院等违规行为。2.诊疗服务医务人员应熟练掌握医保政策和诊疗规范，严格按照规定进行诊疗操作，确保医疗质量和安全。合理检查、合理治疗、合理用药，严格控制医疗费用。不得使用医保目录外的药品、诊疗项目和医疗服务设施（除医保政策允许的特殊情况外）。对于医保患者的诊疗记录应真实、准确、完整，及时上传至医保信息系统。3.收费服务收费处应严格执行物价部门规定的收费标准，不得擅自提高或降低收费标准。认真核对医保患者的收费项目和金额，确保收费准确无误。不得重复收费、分解收费等违规行为。向患者提供详细的收费清单，注明收费项目、金额、医保报销情况等。及时将医保收费信息上传至医保信息系统，确保医保费用结算准确及时。四、医保费用结算与管理1.费用结算卫生院应按照医保经办机构的要求，及时准确地报送医保费用结算数据。严格审核医保报销费用，确保报销费用符合医保政策规定。对于不符合规定的费用，不得申报医保报销。与医保经办机构定期进行费用结算，及时核对结算金额，确保医保基金及时足额支付。2.费用管理建立健全医保费用管理制度，对医保费用的发生、审核、结算等环节进行全过程管理。定期对医保费用进行统计分析，掌握医保费用的支出情况，发现异常情况及时进行调查处理。加强医保费用的内部控制，防止医保费用的虚报、冒领等违规行为。五、医保信息管理1.信息系统建设卫生院应建立完善的医保信息系统，确保与医保经办机构的信息系统对接顺畅，实现医保数据的实时传输和共享。医保信息系统应具备患者基本信息管理、诊疗信息录入、费用结算、统计分析等功能，满足医保管理工作的需要。定期对医保信息系统进行维护和升级，确保系统的安全稳定运行。2.信息安全管理加强医保信息系统的安全管理，设置严格的用户权限，防止医保信息泄露。对医保信息系统的数据进行备份，确保数据的安全性和完整性。严格遵守医保信息系统的操作规程，不得擅自修改系统数据。六、医保监督检查与考核1.监督检查医保管理办公室定期对卫生院各科室的医保服务行为进行监督检查，检查内容包括就医服务、诊疗服务、收费服务、医保费用结算等方面。建立医保巡查制度，不定期对卫生院医保工作进行巡查，及时发现和纠正存在的问题。接受医保经办机构和相关部门的监督检查，对检查中发现的问题及时整改，并将整改情况及时反馈。2.考核评价制定医保工作考核评价标准，对各科室和工作人员的医保工作进行考核评价。考核内容包括医保政策执行情况、服务质量、费用控制、信息管理等方面。将医保工作考核结果与科室和工作人员的绩效挂钩，对医保工作表现优秀的科室和个人给予表彰和奖励，对存在问题的科室和个人进行批评教育和相应的处罚。七、医保违规处理1.违规行为界定明确以下医保违规行为：分解住院、挂床住院。过度医疗，包括过度检查、过度治疗、过度用药等。串换药品、诊疗项目、医疗服务设施。虚记、多记医疗费用。冒名顶替就医。其他违反医保政策法规的行为。2.处理措施对于发现的医保违规行为，医保管理办公室应及时进行调查核实。根据违规行为的情节轻重和造成的后果，给予相应的处理措施，包括：责令改正，追回违规费用。对相关科室和责任人进行批评教育。取消当年评优评先资格。按照卫生院相关规定给予经济处罚。情节严重的，依法依规追究相关人员的责任。八、医保政策宣传与培训1.政策宣传卫生院应通过多种形式宣传医保政策，如在卫生院宣传栏张贴医保政策宣传海报、发放医保政策宣传手册、利用电子显示屏滚动播放医保政策信息等。医务人员在为患者提供诊疗服务过程中，应主动向患者宣传医保政策，解答患者疑问，提高患者的医保政策知晓率。2.培训工作定期组织全体工作人员参加医保政策培训，培训内容包括医保法律法规、医保政策解读、医保服务规范等。邀请医保经办机构的专