卫生院医保费用结算制度

PAGE卫生院医保费用结算制度一、总则（一）目的为加强卫生院医保费用结算管理，规范医保服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员的合法权益，根据国家及地方相关法律法规、医保政策规定，结合本卫生院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本卫生院与医保经办机构之间的医保费用结算业务，以及卫生院内部涉及医保费用结算的相关部门和工作人员。（三）基本原则1.依法依规原则严格遵守国家法律法规和医保政策规定，确保医保费用结算工作合法合规。2.准确及时原则准确记录和核算医保费用，及时与医保经办机构进行结算，保证数据的真实性和时效性。3.公平公正原则对待所有参保人员一视同仁，按照医保政策规定公平结算费用，确保医保基金使用的公正性。4.服务参保原则以参保人员为中心，优化结算流程，提高服务质量，方便参保人员就医结算。二、医保费用结算管理职责分工（一）医保办职责1.负责与医保经办机构的沟通协调，及时了解医保政策变化和结算要求。2.组织开展医保费用结算相关培训，提高工作人员的业务水平。3.审核医保费用结算数据，确保数据准确无误。4.对医保费用结算情况进行统计分析，定期向上级领导汇报。（二）财务科职责1.负责医保费用的账务处理，按照财务制度进行核算。2.协助医保办做好医保费用结算工作，提供相关财务数据支持。3.定期对医保费用结算情况进行财务审计，确保医保基金安全。（三）临床科室职责1.严格执行医保政策，规范医疗服务行为，确保医疗费用合理合规。2.准确记录患者的医保信息和医疗费用明细，及时上传至医保系统。3.配合医保办和财务科做好医保费用结算相关工作，提供必要的资料和解释。（四）信息科职责1.保障医保信息系统的稳定运行，确保医保费用结算数据传输准确及时。2.对医保信息系统进行维护和管理，根据医保政策和结算要求进行系统功能调整。3.协助医保办和临床科室解决医保信息系统使用过程中出现的问题。三、医保费用结算流程（一）费用申报1.临床科室在患者出院或结算前，按照医保政策规定和医院信息系统要求，准确录入患者的医保信息、诊断、治疗项目、费用明细等数据。2.将整理好的医保费用申报数据上传至医保信息系统，提交给医保办审核。（二）审核1.医保办收到临床科室提交的医保费用申报数据后，按照医保政策和审核标准进行审核。2.审核内容包括患者身份信息、就医行为合理性、费用项目合规性、收费标准准确性等。3.对于审核中发现的问题，医保办及时与临床科室沟通核实，要求其补充或更正相关信息。（三）结算1.经医保办审核通过的医保费用申报数据，由财务科按照医保经办机构规定的结算周期和方式，与医保经办机构进行费用结算。2.财务科在结算过程中，核对医保费用申报数据与医保经办机构反馈的数据是否一致，如有差异及时查明原因并处理。3.结算完成后，财务科将医保费用结算情况反馈给医保办，并做好相关账务处理。（四）支付1.医保经办机构根据结算结果，将医保报销费用拨付至卫生院医保专用账户。2.卫生院财务科按照规定的流程，将医保报销费用支付给患者或相关科室。3.对于患者应自付的医保费用，财务科按照收费标准向患者收取。四、医保费用结算相关规定（一）医保目录管理1.严格执行医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准等相关规定。2.对于医保目录外的诊疗项目和药品，应事先告知患者，并经患者签字同意后方可使用。（二）收费管理1.按照物价部门规定的收费标准收取医疗费用，不得擅自提高或降低收费标准。2.收费项目和金额应与医保报销范围和标准相匹配，确保医保费用结算的准确性。（三）医保报销范围及比例1.准确把握医保报销范围，严格按照医保政策规定的报销比例进行费用结算。2.对于医保报销政策有明确规定的特殊病种、慢性病等，应按照相应的报销标准执行。（四）结算周期1.按照医保经办机构规定的结算周期与医保经办机构进行费用结算，不得拖延或提前结算。2.结算周期内的医保费用应及时申报、审核和结算，确保医保基金的正常流转。五、医保费用结算监督与考核（一）内部监督1.建立健全医保费用结算内部监督机制，定期对医保费用结算情况进行检查和抽查。2.医保办、财务科、审计科等相关部门应密切配合，加强对医保费用结算各环节的监督管理。3.对于发现的违规行为，及时进行纠正，并按照医院相关规定进行处理。（二）外部监督1.主动接受医保经办机构、卫生健康行政部门等外部机构的监督检查，积极配合提供相关资料和数据。2.对于外部监督检查中发现的问题，认真整改落实，并及时反馈整改情况。（三）考核机制1.建立医保费用结算考核制度，将医保费用结算工作纳入科室和个人绩效考核体系。2.考核内容包括医保费用结算准确性、及时性、合规性等方面。3.根据考核结果，对表现优秀的科室和个人进行表彰奖励，对存在问题的科室和个人进行督促整改或问责。六、医保费用结算风险防控（一）政策风险防控1.密切关注医保政策变化，及时组织相关人员进行培训学习，确保政策理解准确、执行到位。2.加强与医保经办机构的沟通协调，及时了解政策解读和操作指导，避免因政策理解偏差导致的结算风险。（二）信息系统风险防控1.定期对医保信息系统进行安全检查和维护，确保系统稳定运行，数据安全可靠。2.建立信息系统应急处理机制，制定应急预案，及时应对信息系统故障、数据泄露等突发情况。（三）人员风险防控1.加强对医保费用结算相关工作人员的职业道德教育和业务培训，提高其责任意识和业务水平。2.建立健全岗位责任制，明确各岗位人员的职责和权限，加强内部牵制和监督。（四）费用审核风险防控1.完善医保费用审核标准和流程，加强审核人员培训，提高审核质量。2.建立审核结果反馈机制，对于审核中发现的问题及时与临床科室沟通，确保审核结果准确无误。七、医保费用结算争议处理（一）争议受理1.参保人员、医保经办机构或其他相关方对医保费用结算存在争议的，可向卫生院医保办提出争议申请。2.医保办收到争议申请后，应及时受理，并做好记录。（二）争议调查1.医保办组织相关人员对争议事项进行调查核实，收集相关证据材料。2.调查过程中，可与临床科室、财务科、信息科等相关部门沟通协调，必要时可要求提供补充资料。（三）争议处理1.根据调查结果，医保办组织相关人员进行分析研究，提出处理意见。2