卫生院医疗费用审核制度

PAGE卫生院医疗费用审核制度一、总则1.目的为加强卫生院医疗费用管理，规范医疗服务行为，确保医疗费用的合理性、合规性，保障患者和卫生院的合法权益，特制定本审核制度。2.适用范围本制度适用于卫生院内所有涉及医疗费用的诊疗活动，包括门诊、住院、检查、检验、治疗、药品等费用的审核。3.审核原则合法性原则：严格遵循国家法律法规、医疗卫生行业相关标准及医保政策规定进行审核。合理性原则：依据医疗常规、诊疗规范，对医疗服务的必要性、合理性进行判断审核。准确性原则：确保医疗费用数据记录准确、计算无误，费用项目与诊疗行为相符。二、审核组织与职责1.审核小组构成成立由卫生院领导、财务人员、医保专员、临床专家等组成的医疗费用审核小组。2.各成员职责卫生院领导负责审核制度的整体指导与监督，协调审核工作中的重大问题，对审核结果进行最终审定。财务人员负责医疗费用的账务处理与核算，审核费用报销凭证的完整性、真实性和准确性，对费用数据进行统计分析，提供财务方面的专业意见。医保专员熟悉医保政策法规，审核医疗费用是否符合医保报销范围和标准，与医保部门沟通协调，处理医保报销相关问题。临床专家依据临床诊疗规范，对医疗服务行为的合理性、必要性进行评估，判断诊疗项目、药品使用等是否恰当，为审核工作提供专业的临床建议。三、审核内容1.诊疗行为审核检查诊疗项目的选择是否符合患者病情需要，是否存在过度检查、过度治疗等行为。例如，对于普通感冒患者，若进行了多项昂贵的影像学检查，需判断其必要性。审核诊疗过程是否遵循临床诊疗指南和操作规范，手术指征是否明确，治疗方案是否合理有效。2.药品使用审核审查药品的使用是否符合《处方管理办法》等相关规定，包括药品的适应症、用法用量、联合用药等是否合理。例如，抗菌药物的使用是否严格按照抗菌药物临床应用指导原则执行。检查药品的采购渠道是否正规，药品价格是否合理，有无违规使用高价药品或滥用辅助用药的情况。3.收费项目审核核对收费项目与实际诊疗服务是否一致，收费标准是否准确执行，有无多收、少收、漏收等情况。审查新增收费项目或特殊收费项目的审批手续是否齐全，是否符合物价部门规定。4.医保报销审核确认医保报销范围内的费用是否准确记录，报销比例计算是否正确，有无将医保目录外费用纳入医保报销的违规行为。检查医保报销所需的相关资料是否完整、真实，如病历、检查报告、费用清单等，确保符合医保报销流程要求。四、审核流程1.费用提交各科室在完成诊疗服务后，应及时将患者的医疗费用明细及相关诊疗资料提交至财务部门。财务部门对收到的费用信息进行初步整理和核对，确保数据的完整性和准确性。2.初审财务人员按照审核内容，对费用进行初步审核。重点检查费用报销凭证的填写规范、数据计算准确等方面。对于初审中发现的明显问题，如费用项目与诊疗行为不符、收费错误等，及时与相关科室沟通核实，并要求其进行更正。3.医保审核（涉及医保报销时）医保专员根据医保政策法规，对涉及医保报销的费用进行审核。核对医保报销范围、报销比例、报销手续等，确保医保报销的合规性。对于医保报销存在疑问的费用，及时与医保部门沟通协调，核实情况。4.临床评估对于复杂的诊疗项目或存在疑问的医疗服务行为，由临床专家进行评估。临床专家依据临床诊疗经验和规范，判断诊疗行为的合理性、必要性，出具专业意见。5.终审审核小组对经过初审、医保审核和临床评估后的医疗费用进行最终审核。综合各方面审核意见，对审核结果进行审定。对于审核通过的费用，予以确认；对于存在问题的费用，明确整改要求，并反馈给相关科室进行处理。6.反馈与整改审核小组将审核结果及时反馈给相关科室。对于审核中发现的问题，提出整改意见和要求。相关科室应针对审核意见进行整改，整改完成后将整改情况反馈给审核小组进行复查。五、审核结果处理1.合规费用处理对于审核通过的医疗费用，按照正常流程进行结算、报销或入账处理。2.问题费用处理对于审核中发现的不合理费用，如多收费用、违规诊疗费用等，责令相关科室退还患者，并对责任科室和责任人进行批评教育。对于医保违规费用，除责令整改外，按照医保部门相关规定进行处理，如拒付医保报销费用、暂停医保服务等，并追究相关人员责任。对于因诊疗行为不规范导致的医疗纠纷或不良后果，按照卫生院医疗纠纷处理程序进行处理，同时对相关诊疗行为进行深入分析和整改，防止类似问题再次发生。3.定期统计与分析定期对审核结果进行统计分析，总结常见问题及原因，形成分析报告。针对分析结果，提出改进措施和建议，不断完善卫生院医疗费用管理和审核制度。六、监督与考核机制1.内部监督卫生院内部审计部门定期对医疗费用审核工作进行监督检查，确保审核制度的严格执行。设立举报信箱和举报电话，接受全体员工和患者对医疗费用不合理问题的举报，对举报内容进行及时调查核实。2.考核机制将医疗费用审核工作纳入科室和个人绩效考核体系，对审核工作质量高、问题发现率低的科室和个人给予奖励。对于审核工作不力、多次出现审核问题的科室和个人，进行绩效扣分或其他相应处罚。七、培训与宣传1.培训计划定期组织涉及医疗费用管理的相关人员进行培训，包括财务人员、医保专员、临床医生、护士等。培训内容涵盖法律法规、医保政策、诊疗规范、审核流程与技巧等方面，提高工作人员的业务水平和审核能力。2.宣传工作向患者宣传医疗费用相关政策和审核制度，提高患者对医疗费用的认知度和理解度，增强患者对医疗费用的监督意识。在卫生院内部宣传审核制度的重要性和意义，营造规范