乡镇卫生院院感监测制度

PAGE乡镇卫生院院感监测制度一、总则（一）目的为加强乡镇卫生院医院感染监测管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》等相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于乡镇卫生院全体工作人员、患者及探视人员。（三）职责分工1.医院感染管理委员会负责制定医院感染管理工作规划、制度和流程，定期研究解决医院感染管理工作中的重大问题，对医院感染管理工作进行决策和指导。2.医院感染管理部门具体负责医院感染监测、防控措施的落实与监督，开展医院感染知识培训与宣传，对医院感染事件进行调查、分析和报告，提出改进措施并督促实施。3.临床科室科室负责人为医院感染管理第一责任人，负责本科室医院感染管理工作的组织实施，督促本科室人员严格执行医院感染防控措施，及时发现、报告本科室医院感染病例。4.医务人员严格遵守医院感染管理相关制度和操作规程，落实各项防控措施，及时发现、报告医院感染病例，积极参与医院感染防控工作。5.后勤部门负责提供医院感染防控所需的物资保障，做好医院环境卫生清洁与消毒工作，对医疗废物进行规范管理。二、监测内容与方法（一）医院感染病例监测1.监测对象对在本院住院患者、门诊就诊患者及医院工作人员进行医院感染病例监测。2.监测方法临床医师报告：临床医师发现医院感染病例后，应及时填写医院感染病例报告卡，报告医院感染管理部门。主动监测：医院感染管理部门定期对临床科室进行巡查，主动发现医院感染病例。微生物监测：对医院感染病例及重点部位进行微生物标本采集、送检，及时了解病原菌分布及耐药情况。3.监测指标医院感染发病率：指在一定时期内，住院患者中发生医院感染新病例的频率。计算公式为：医院感染发病率=（一定时期内医院感染新病例数/同期住院患者总数）×100%。医院感染现患率：指在特定时间点，实际存在医院感染病例（包括新发病例和既往感染病例）的频率。计算公式为：医院感染现患率=（特定时间点医院感染病例数/同期住院患者总数）×100%。医院感染部位构成比：指各部位医院感染病例数占医院感染总病例数的百分比。（二）环境卫生学监测1.监测项目包括空气、物体表面、医务人员手、消毒剂、灭菌剂、医疗用水等。2.监测方法空气监测：采用平板暴露法或空气采样器法，在不同科室、不同区域进行采样，检测空气中的细菌菌落总数。物体表面监测：用5cm×5cm的标准灭菌规格板，在物体表面涂抹采样，检测物体表面的细菌菌落总数。医务人员手监测：被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指根到指端往返涂擦2次，共10个手指曲面，检测医务人员手的细菌菌落总数。消毒剂、灭菌剂监测：按照相应的国家标准和规范进行采样检测，包括有效成分含量、微生物污染等指标。医疗用水监测：采集医院供应室、透析室、口腔科等科室的医疗用水，检测细菌、真菌、内毒素等指标。3.监测频率空气监测：洁净手术部（室）、重症监护病房等重点部门每月进行1次；普通科室每季度进行1次。物体表面监测：重点部门每周进行1次；普通科室每月进行1次。医务人员手监测：重点部门每季度进行1次；普通科室每半年进行1次。消毒剂、灭菌剂监测：每季度进行1次。医疗用水监测：每月进行1次。（三）消毒灭菌效果监测1.监测项目对使用中的消毒剂、灭菌剂、消毒器械及一次性使用医疗用品进行消毒灭菌效果监测。2.监测方法化学消毒剂监测：定期对消毒剂的有效成分含量、pH值、稳定性等进行检测。灭菌效果监测：采用生物指示剂法或化学指示卡法，对压力蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌等灭菌过程进行监测。消毒器械监测：按照相关标准对消毒器械的消毒效果进行检测。一次性使用医疗用品监测：对购入的一次性使用医疗用品进行抽样检测，检查其卫生学指标和环氧乙烷残留量等。3.监测频率化学消毒剂监测：每季度进行1次。灭菌效果监测：每月进行1次。消毒器械监测：每半年进行1次。一次性使用医疗用品监测：每批购入时进行抽样检测。（四）抗菌药物使用监测1.监测内容包括抗菌药物的使用品种、剂量、使用频率、使用时间、联合用药情况等。2.监测方法处方点评：每月抽取一定数量的门诊和住院处方，对抗菌药物的使用情况进行点评，分析不合理用药情况。病历调查：对使用抗菌药物的住院患者病历进行调查，统计抗菌药物使用的相关指标。3.监测指标抗菌药物使用率：指使用抗菌药物的住院患者人数占同期住院患者总数的比例。抗菌药物使用强度：指每100人天中消耗抗菌药物的DDD数（限定日剂量）。计算公式为：抗菌药物使用强度=（抗菌药物消耗量（累计DDD数）/同期收治患者人天数）×100。住院患者抗菌药物使用天数：指住院患者使用抗菌药物的总天数。抗菌药物联合使用率：指联合使用抗菌药物的住院患者人数占同期使用抗菌药物住院患者总数的比例。三、监测资料收集与分析（一）资料收集1.医院感染管理部门负责收集、整理医院感染监测相关资料，包括医院感染病例报告卡、环境卫生学监测报告、消毒灭菌效果监测报告、抗菌药物使用监测报告等。2.临床科室应及时向医院感染管理部门报送本科室医院感染病例信息及相关监测数据。3.检验科应定期向医院感染管理部门提供微生物检验报告。（二）资料分析1.医院感染管理部门每月对收集到的监测资料进行汇总、分析，绘制医院感染发病率、现患率等监测指标的变化趋势图。2.对医院感染病例进行个案分析，分析感染发生的原因、危险因素、感染部位等，提出针对性的防控措施。3.定期对环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、抗菌药物使用监测等结果进行分析，评估医院感染防控措施的有效性，发现存在的问题并及时整改。四、医院感染预警与处置（一）预警机制1.医院感染管理部门根据医院感染监测结果，设定医院感染预警指标，如医院感染发病率、现患率超过一定阈值，或某一科室、某一部位医院感染病例数连续增加等。2.当监测指标达到预警值时，医院感染管理部门及时发出预警通知，提醒相关科室和人员关注医院感染防控工作，采取针对性措施。（二）处置措施1.病例报告与隔离发现医院感染病例后，临床医师应立即报告医院感染管理部门，并按照医院感染防控要求对患者进行隔离治疗，防止感染传播。2.调查与分析医院感染管理部门接到报告后，及时组织人员对感染病例进行调查，分析感染原因、危险因素，确定感染源、传播途径，提出控制措施。3.控制措施实施针对感染原因，采取相应的控制措施，如加强消毒隔离、合理使用抗菌药物、调整诊疗操作流程等。对感染患者密切观察病情变化，及时调整治疗方案。对同科室或同病区的其他患者进行筛查，发现疑似感染病例及时隔离观察。4.效果评价在采取控制措施后，对医院感染防控效果进行评价，观察医院感染病例数是否下降，监测指标是否恢复正常。如效果不佳，应重新评估原因，调整控制措施。5.总结与反馈对医院感染事件进行总结分析，查找管理漏洞和防控薄弱环节，提出改进措施，并将结果反馈给相关科室和人员，持续改进医院感染防控工作。五、培训与教育（一）培训计划医院感染管理部门每年制定医院感染管理培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。（二）培训内容1.医院感染相关法律法规、规章制度和标准规范。2.医院感染防控知识和技能，如消毒隔离技术、无菌操作技术、手卫生规范等。3.医院感染监测方法与数据分析。4.抗菌药物合理使用知识。（三）培训对象1.全体医务人员，包括医生、护士、医技人员等。2.医院管理人员。3.后勤工作人员。（四）培训方式1.集中培训：定期组织全院性的医院感染管理知识培训，邀请专家授课。2.科室培训：各临床科室每月组织本科室人员进行医院感染防控知识培训。3.网络培训：利用医院内部网络平台，发布医院感染管理相关知识和视频资料，供医务人员自主学习。4.现场指导：医院感染管理部门人员定期深入临床科室，进行现场指导和培训，解答实际操作中的问题。（五）教育宣传1.在医院内部设置医院感染防控宣传栏，定期更新宣传内容，普及医院感染防控知识。2.发放医院感染防控宣传手册，供患者及家属阅读。3.利用医院微信公众号、微博等新媒体平台，发布医院感染防控科普文章，提高公众对医院感染防控的认识。六、监督与考核（一）监督检查1.医院感染管理部门定期对各科室医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括医院感染防控措施落实情况、监测资料上报情况、消毒灭菌效果、环境卫生等。2.采用日常巡查、专项检查、不定期抽查等方式，及时发现问题并督促整改。（二）考核评价1.建立医院感染管理工作考