卫生院巡诊巡查制度

PAGE卫生院巡诊巡查制度一、总则（一）目的为加强卫生院管理，规范医疗服务行为，提高医疗质量和服务水平，保障患者安全，特制定本巡诊巡查制度。通过定期对卫生院各科室、各环节进行巡诊巡查，及时发现问题、解决问题，持续改进卫生院的医疗服务质量，确保卫生院各项工作依法依规、高效有序运行。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员及卫生院所开展的各项医疗服务活动、行政管理工作、后勤保障工作等所有涉及卫生院运行的领域。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家相关法律法规、医疗卫生行业标准以及卫生院内部的各项规章制度，确保巡诊巡查工作合法合规。2.全面覆盖原则：涵盖卫生院的各个科室、各个岗位、各项工作流程，做到无死角、无遗漏。3.问题导向原则：以发现问题、解决问题为出发点和落脚点，注重巡诊巡查结果的分析和运用，持续改进工作。4.客观公正原则：巡诊巡查人员应秉持客观公正的态度，如实记录和反馈发现的问题，不偏袒、不隐瞒。二、巡诊巡查组织与人员（一）巡诊巡查领导小组成立卫生院巡诊巡查领导小组，由院长担任组长，副院长担任副组长，各职能科室负责人为成员。领导小组负责统筹规划、指导协调卫生院的巡诊巡查工作，研究解决巡诊巡查工作中出现的重大问题，审定巡诊巡查报告和整改方案，监督整改措施的落实情况。（二）巡诊巡查工作小组1.医疗质量巡诊组：由医疗质量管理部门负责人牵头，抽调临床经验丰富的医生组成。主要负责对临床科室的医疗质量、医疗安全、诊疗规范执行情况等进行巡诊。2.护理质量巡诊组：由护理部主任负责，选拔资深护士参与。重点巡查护理工作质量、护理安全管理、护理文书书写等方面。3.药事管理巡诊组：由药剂科主任带队，成员包括药剂师等。负责检查药品采购、储存、调配、使用等环节的管理，以及药事法规的执行情况。4.院感防控巡诊组：由院感科科长组织，相关专业人员参加。对卫生院的医院感染防控措施落实情况进行巡诊，包括消毒隔离、无菌操作、医疗废物管理等。5.行政管理巡诊组：由办公室主任负责，成员为行政管理人员。主要巡查卫生院的行政管理工作，如人员考勤、岗位职责履行、工作纪律、文件执行等情况。6.后勤保障巡诊组：由后勤管理部门负责人带领，后勤工作人员参与。检查后勤保障工作，包括水电供应、设备维护、物资采购与供应、环境卫生等方面。（三）巡诊巡查人员职责1.巡诊巡查领导小组职责负责制定和修订巡诊巡查制度、计划和方案。组织开展巡诊巡查工作，协调解决巡诊巡查过程中遇到的问题。对巡诊巡查结果进行审核和分析，提出整改意见和要求。监督整改措施的落实情况，对整改效果进行评估。2.巡诊巡查工作小组组长职责负责组织本小组的巡诊巡查工作，制定具体的巡诊巡查计划和流程。带领小组成员按照巡诊巡查标准和要求，对相关领域进行认真检查，确保巡诊巡查工作质量。及时汇总本小组巡诊巡查情况，撰写巡诊巡查报告，提出问题和整改建议。跟踪督促本小组巡诊巡查问题的整改落实情况，对整改效果进行评价。3.巡诊巡查工作小组成员职责认真学习和掌握巡诊巡查相关标准和要求，熟悉巡诊巡查内容和方法。按照分工和安排，积极参与巡诊巡查工作，如实记录巡诊巡查情况，发现问题及时报告。协助组长完成巡诊巡查报告的撰写，提出改进工作的意见和建议。参与对巡诊巡查问题整改情况的跟踪检查，确保整改措施有效落实。三、巡诊巡查内容与标准（一）医疗质量1.诊疗规范执行情况检查临床医生是否严格按照疾病诊疗指南、临床路径等规范进行诊断和治疗。查看病历书写是否符合规范要求，包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断依据、治疗方案等内容是否完整、准确。核实医嘱开具是否合理，用药是否符合指征，有无超剂量、超疗程用药等情况。2.医疗安全管理检查医疗设备是否正常运行，维护保养记录是否完整，有无安全隐患。查看手术室、重症监护室等重点科室的医疗安全制度落实情况，如手术安全核查、危急值报告与处理等。检查医疗废物的分类收集、暂存和转运是否符合规定，防止交叉感染和环境污染。3.医疗技术应用评估卫生院开展的医疗技术项目是否符合资质要求，有无违规开展限制类技术的情况。检查新技术、新项目的准入和开展情况，是否经过充分论证和审批。查看医务人员对新技术、新项目的掌握程度和临床应用效果，有无因技术操作不当导致的医疗纠纷或不良事件。（二）护理质量1.基础护理服务检查护士是否按时为患者进行基础护理操作，如口腔护理、皮肤护理、翻身拍背等，护理记录是否及时、准确。查看病房环境是否整洁、舒适、安全，患者的生活设施是否齐全、完好，满足患者基本生活需求。2.护理安全管理检查护理人员对患者身份识别制度的执行情况，确保用药、输血、手术等关键环节患者身份准确无误。查看护理风险评估与防范措施落实情况，对高危患者是否采取有效的防范措施，有无跌倒、坠床、压疮等护理不良事件的发生。3.护理文书书写检查护理文书书写是否规范、及时、完整，包括护理记录单、医嘱执行单、护理交班报告等。核实护理文书内容是否与医疗记录相符，有无涂改、伪造、隐匿等违法行为。（三）药事管理1.药品采购与储存检查药品采购渠道是否合法，是否从具有合法资质的企业购进药品。查看药品采购计划的制定与执行情况，是否存在盲目采购、积压浪费等问题。核实药品储存条件是否符合要求，药品分类存放是否合理，温湿度记录是否完整，有无过期、变质药品。2.药品调配与使用检查药剂人员在药品调配过程中是否严格执行“四查十对”制度，确保调配准确无误。查看处方审核情况，对不合理处方是否进行干预。查看临床科室药品使用情况，是否存在药品滥用、不合理用药等现象，药品不良反应监测与报告制度是否落实。3.药事法规执行检查卫生院是否遵守《药品管理法》等相关药事法规，有无违规行为。查看药品质量管理文件的制定与执行情况，药事管理工作档案是否齐全。（四）院感防控1.消毒隔离措施检查各科室消毒隔离制度的落实情况，医疗器械、物体表面、空气等消毒方法是否正确，消毒记录是否完整。查看无菌技术操作是否规范，手术室、产房、口腔科等高风险科室的无菌区域管理是否严格，有无交叉感染隐患。2.医疗废物管理检查医疗废物的分类收集是否准确，包装袋、利器盒的使用是否符合要求。查看医疗废物暂存点的管理情况，是否定期清理，暂存时间是否符合规定。核实医疗废物转移联单制度的执行情况，医疗废物的转运是否交由有资质的单位处理，转运记录是否完整。3.医务人员职业防护检查医务人员在诊疗过程中是否正确佩戴口罩、帽子、手套等防护用品，防护用品的配备是否充足。查看职业暴露应急处置预案的制定与演练情况，医务人员发生职业暴露后是否及时进行处理和报告。（五）行政管理1.人员考勤与岗位职责履行检查工作人员的考勤记录，核实是否存在迟到、早退、旷工等现象。查看各岗位人员的岗位职责履行情况，有无推诿扯皮、工作敷衍等问题。查看人员培训计划的制定与执行情况，工作人员是否按时参加各类培训，培训效果是否达到预期目标。2.工作纪律与文件执行检查卫生院的工作纪律执行情况，工作人员是否遵守办公秩序，有无在工作时间内从事与工作无关的事情。查看上级文件、会议精神的传达与执行情况，卫生院制定的各项规章制度是否得到有效落实，有无违反纪律和制度的行为。3.财务管理与物资管理检查财务管理制度的执行情况，财务账目是否清晰，收支是否合规，有无乱收费、私设小金库等问题。查看物资采购、验收、入库、出库等环节的管理情况，物资库存是否账实相符，有无浪费、积压等现象。（六）后勤保障1.水电供应与设备维护检查水电供应系统是否正常运行，有无停水、停电等突发事件的应急预案及演练情况。查看设备维护保养计划的制定与执行情况，医疗设备、办公设备等是否定期维护，确保正常使用。核实设备维修记录是否完整，设备故障是否及时维修，有无因设备故障影响医疗工作的情况。2.物资采购与供应检查物资采购流程是否规范，采购的物资是否符合质量要求，有无采购假冒伪劣产品的情况。查看物资库存管理情况，物资供应是否及时，能否满足临床和工作需要。核实物资采购合同的签订与执行情况，有无因物资供应问题导致的工作延误或医疗纠纷。3.环境卫生与食堂管理检查卫生院的环境卫生状况，各科室、公共区域是否清洁卫生，消毒通风是否到位。查看食堂的食品卫生管理情况，食品采购、加工、储存等环节是否符合卫生标准，有无食品安全隐患。四、巡诊巡查方式与频率（一）巡诊巡查方式1.定期巡查：巡诊巡查工作小组按照规定的时间和频次，对各自负责的领域进行全面巡查。2.不定期抽查：巡诊巡查领导小组根据工作需要，不定期对卫生院的重点科室、重点环节进行抽查，及时发现和解决问题。3.专项检查：针对卫生院的重点工作、重要任务或突出问题，开展专项巡诊巡查，深入查找原因并提出整改措施。4.患者满意度调查：通过发放问卷、电话回访、现场访谈等方式，收集患者对卫生院医疗服务、就医环境、工作人员态度等方面的意见和建议，了解患者满意度情况。（二）巡诊巡查频率1.医疗质量巡诊组、护理质量巡诊组、药事管理巡诊组、院感防控巡诊组每周至少进行一次全面巡查，对重点科室和关键环节随时进行抽查。2.行政管理巡诊组每周对卫生院的行政管理工作进行一次巡查，及时发现和纠正工作中的问题。3.后勤保障巡诊组每周对后勤保障工作进行一次检查，确保水电供应、设备维护、物资采购等工作正常运行。4.巡诊巡查领导小组每月至少组织一次综合巡查，对各巡诊巡查工作小组的巡查情况进行汇总分析，研究解决存在的问题。5.患者满意度调查每季度开展一次，广泛收集患者意见，及时改进服务质量。五、巡诊巡查结果处理与反馈（一）巡诊巡查结果记录巡诊巡查人员应认真填写巡诊巡查记录，详细记录巡查时间、地点、巡查内容、发现的问题及相关证据等信息。巡诊巡查记录应客观、准确、完整，能够真实反映巡查情况。（二）巡诊巡查结果反馈1.巡诊巡查工作小组在每次巡查结束后，应及时将巡查情况反馈给被巡查科室或部门负责人。反馈内容应包括发现的问题、问题产生的原因分析、整改建议等，要求语言简洁明了，便于理解和接受。2.被巡查科室或部门负责人应在接到反馈意见后，认真组织科室人员进行讨论，分析问题根源，制定整改措施，并在规定时间内将整改计划反馈给巡诊巡查工作小组。（三）巡诊巡查结果处理1.对于巡诊巡查中发现的一般问题，巡诊巡查工作小组应督促被巡查科室或部门立即整改，并跟踪整改情况，确保问题得到彻底解决。2.对于较为严重的问题，巡诊巡查领导小组应组织召开专题会议，研究制定整改方案，明确整改责任人和整改期限。整改方案应具有针对性和可操作性，确保能够有效解决问题。3.对巡诊巡查中发现的违规违纪行为，按照卫生院相关规定进行严肃处理，涉及违法的依法移交司法机关处理。4.将巡诊巡查结果与科室和个人的绩效考核挂钩，对整改不力、问题频发的科室和个人，在绩效考核中予以扣分，并取消当年评优评