卫生院感染监测制度

PAGE卫生院感染监测制度一、总则（一）目的为加强卫生院感染监测管理，有效预防和控制卫生院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据相关法律法规和行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院内所有科室、部门及人员。（三）依据1.《医院感染管理办法》2.《医疗机构消毒技术规范》3.《医院感染监测规范》等相关法律法规和行业标准。二、组织管理（一）感染管理委员会1.成立由卫生院领导、各科室负责人、感控专职人员等组成的感染管理委员会，负责全面领导卫生院感染监测工作。2.定期召开会议，研究解决感染监测工作中的重大问题，制定感染防控策略和措施。（二）感染管理部门1.设立独立的感染管理部门，配备专职的感控人员，负责具体实施感染监测工作。2.感控人员应具备相应的专业知识和技能，经过培训并考核合格后上岗。（三）科室感染管理小组1.各科室成立感染管理小组，由科室主任担任组长，负责本科室的感染监测和防控工作。2.小组成员应明确各自职责，积极配合感染管理部门开展工作。三、监测内容（一）医院感染病例监测1.临床科室应及时发现、报告医院感染病例，感控人员负责对上报的病例进行核实、调查和分析。2.监测方法包括主动监测和被动监测，主动监测可采用专职人员定期到科室巡查、查阅病历等方式，被动监测主要依靠临床医生上报。3.对医院感染病例应进行详细的个案调查，分析感染的危险因素，采取有效的控制措施。（二）环境卫生学监测1.定期对卫生院的空气、物体表面、医务人员手、医疗器械等进行卫生学监测。2.监测项目包括细菌菌落总数、致病性微生物等，监测频率应符合相关标准要求。3.对监测结果进行分析和评价，发现问题及时采取整改措施。（三）消毒灭菌效果监测1.对消毒、灭菌设备及使用的消毒剂、灭菌剂进行监测，确保消毒灭菌效果符合要求。2.监测内容包括消毒剂的浓度、灭菌设备的性能等，定期进行生物监测和化学监测。3.对监测不合格的情况，应及时查找原因，采取相应的处理措施。（四）抗菌药物使用监测1.定期对卫生院抗菌药物的使用情况进行监测，包括使用品种、剂量、疗程、联合用药等。2.分析抗菌药物使用的合理性，对抗菌药物使用异常的科室和医生进行重点监测和干预。3.严格控制抗菌药物的预防性使用，避免滥用。四、监测方法（一）日常监测1.临床科室医生、护士应密切观察患者病情变化，及时发现医院感染病例，并按照要求填写报告卡上报。2.感控人员定期到科室进行巡查，查阅病历，收集医院感染相关信息。（二）目标性监测1.针对重点科室、重点部位、重点人群等开展目标性监测。2.例如对重症监护病房、新生儿病房、手术室等重点科室，监测医院感染发病率、病原体分布等。（三）暴发监测1.当出现医院感染暴发或疑似暴发时，应立即启动暴发监测程序。2.迅速开展流行病学调查，查找感染源、传播途径，采取有效的控制措施，防止感染进一步扩散。五、监测资料收集与分析（一）资料收集1.临床科室应及时收集、整理本科室的医院感染相关资料，包括病例报告卡、检验报告、消毒灭菌记录等。2.感控人员负责收集全院的感染监测资料，建立完善的监测档案。（二）资料分析1.定期对收集到的监测资料进行分析，绘制图表，直观展示医院感染的发生情况。2.分析医院感染的发病率、患病率、病死率等指标变化趋势，查找影响因素。3.对环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、抗菌药物使用监测等结果进行综合分析，评估感染防控措施的有效性。六、报告与反馈（一）报告1.医院感染病例实行三级报告制度，临床医生发现医院感染病例后应及时报告科室主任，科室主任审核后上报感染管理部门。2.感染管理部门接到报告后，应在规定时间内进行核实、调查，并向上级卫生行政部门报告。3.发生医院感染暴发时，应按照规定的时限和程序进行报告。（二）反馈1.感染管理部门定期将医院感染监测结果反馈给临床科室，提出改进建议。2.针对监测中发现的问题，组织相关科室进行讨论，制定整改措施，并跟踪整改效果。七、质量控制（一）内部质量控制1.感控人员定期对监测工作进行自查，确保监测方法正确、数据准确、报告及时。2.对监测资料进行审核，发现问题及时纠正。（二）外部质量控制1.积极参加上级卫生行政部门或专业机构组织的医院感染监测质量控制活动。2.与其他医疗机构进行交流与合作，学习先进的监测经验和方法，不断提高监测质量。八、培训与教育（一）培训计划1.根据卫生院实际情况，制定年度医院感染监测培训计划。2.培训内容包括法律法规、行业标准、监测方法、防控措施等。（二）培训实施1.定期组织开展医院感染监测培训，培训对象包括全体医务人员、工勤人员等。2.培训方式可采用集中授课、专题讲座、现场演示、网络培训等多种形式。（三）教育宣传1.通过多种渠道，如宣传栏、宣传手册、微信公众号等，向医务人员、患者及家属宣传医院感染防控知识。2.提高全员的感染防控意识，营造良好的感染防控氛围。九、奖惩制度（一）奖励1.对在医院感染监测工作中表现突出的科室和个人，给予表彰和奖励。2.奖励方式包括荣誉证书、奖金、晋升机会等。（二）惩罚1.对违反医院感染监测制度，导致医院