卫生院贫困人员随访制度

PAGE卫生院贫困人员随访制度一、总则（一）目的为进一步加强卫生院对贫困人员的健康管理与服务，提高贫困人员医疗保障水平，促进健康扶贫工作的深入开展，特制定本随访制度。本制度旨在通过定期、及时的随访，全面了解贫困人员的健康状况、医疗需求及政策落实情况，确保贫困人员能够享受到优质、便捷、有效的医疗卫生服务，切实减轻因病致贫、因病返贫的风险，助力脱贫攻坚与乡村振兴有效衔接。（二）适用范围本制度适用于卫生院辖区内所有已建档立卡的贫困人员，包括贫困人口中的患者、慢性病患者、残疾人以及其他特殊困难群体。（三）基本原则1.以人为本原则以贫困人员的健康需求为导向，提供个性化、全方位的医疗卫生服务，关注贫困人员身心健康，尊重其意愿和权益。2.规范有序原则严格按照相关法律法规、行业标准及本制度规定的程序和要求开展随访工作，确保随访过程规范、数据准确、服务质量可靠。3.动态管理原则根据贫困人员健康状况的变化及政策调整情况，及时更新随访信息，实施动态管理，为贫困人员提供适时、有效的健康管理和医疗服务。4.协同合作原则加强卫生院内部各科室之间的协作配合，同时积极与上级医疗机构、基层政府部门、村（居）委会等相关单位沟通协调，形成工作合力，共同做好贫困人员随访及健康管理工作。二、随访组织与职责（一）随访工作领导小组成立以卫生院院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的随访工作领导小组。负责全面领导和统筹协调卫生院贫困人员随访工作，制定随访工作计划和目标，定期研究解决随访工作中存在的问题，监督随访制度的执行情况。（二）随访工作小组1.临床医生随访小组由各临床科室医生组成，负责对贫困人员进行面对面的健康检查、病情评估、诊疗指导等工作。根据贫困人员的疾病诊断和治疗情况，制定个性化的治疗方案和健康管理计划，并及时记录在随访档案中。2.公共卫生服务团队随访小组由公共卫生科工作人员及乡村医生组成，负责对贫困人员进行基本公共卫生服务项目的随访，包括健康教育、预防接种、慢性病管理、孕产妇和儿童保健等。协助临床医生做好贫困人员的健康管理工作，及时收集和反馈贫困人员的健康信息。3.信息管理随访小组由卫生院信息科工作人员组成，负责随访信息的收集、整理、录入、分析和存储等工作。建立健全贫困人员随访信息数据库，确保随访信息的准确性、完整性和安全性，为随访工作提供数据支持和技术保障。（三）各小组职责分工1.随访工作领导小组职责负责制定和完善贫困人员随访制度及工作流程，明确各小组职责和工作要求。定期组织召开随访工作会议，研究部署随访工作任务，协调解决工作中的重大问题。监督检查随访工作落实情况，对工作成绩突出的小组和个人进行表彰奖励，对工作不力的进行督促整改。2.临床医生随访小组职责按照随访计划，定期对贫困人员进行上门随访或预约随访，详细了解患者病情变化、治疗依从性及康复情况。为贫困人员提供必要的医疗服务，包括疾病诊断、治疗、用药指导、康复训练等，根据病情调整治疗方案。对贫困人员进行健康知识宣传教育，提高其自我保健意识和能力，指导其养成良好的生活方式和健康行为。及时将随访情况记录在随访档案中，并反馈给公共卫生服务团队随访小组和信息管理随访小组。3.公共卫生服务团队随访小组职责负责对贫困人员进行基本公共卫生服务项目的随访工作，按照国家基本公共卫生服务规范要求，落实各项服务措施。协助临床医生做好贫困人员的健康管理工作，如建立健康档案、开展健康体检、进行慢性病随访管理等，及时掌握贫困人员健康状况。对贫困人员进行健康教育宣传，普及健康知识，提高其健康素养和自我保健能力。收集贫困人员对医疗卫生服务的意见和建议，及时反馈给卫生院相关部门，为改进服务提供依据。4.信息管理随访小组职责负责建立和维护贫困人员随访信息数据库，将临床医生随访小组和公共卫生服务团队随访小组收集到的随访信息及时录入系统，并进行整理、分析和存储。定期对随访信息进行统计分析，生成各类报表和统计数据，为随访工作决策提供数据支持。确保随访信息的安全保密，严格遵守信息管理制度，防止信息泄露。负责随访信息系统的日常维护和管理，保障系统正常运行，及时处理系统故障和问题。三、随访内容与方式（一）随访内容1.健康状况询问贫困人员近期身体状况，包括是否有新的症状出现、原有疾病的变化情况等。进行体格检查，测量身高、体重、血压、血糖、心率等基本指标，了解身体各系统功能状态。2.疾病治疗情况了解贫困人员正在接受治疗的疾病种类、治疗方案、用药情况、治疗效果及不良反应等。查看病历资料，核实治疗的规范性和依从性，对治疗过程中存在的问题给予指导和建议。3.健康需求了解贫困人员在就医、用药、康复、护理等方面的需求，以及对医疗卫生服务的满意度。收集贫困人员对健康扶贫政策的知晓程度和意见建议，为政策调整和完善提供参考。4.基本公共卫生服务项目落实情况核实贫困人员是否享受国家基本公共卫生服务项目，如健康教育、预防接种、慢性病管理、孕产妇和儿童保健等。检查各项服务措施的落实情况，对未落实或落实不到位的项目进行督促整改。5.其他情况了解贫困人员家庭经济状况、生活环境、家庭成员健康状况等相关信息，关注贫困人员生活中存在的困难和问题，及时提供必要的帮助和支持。（二）随访方式1.上门随访对于行动不便、病情较重或需要重点关注的贫困人员，由随访工作人员上门进行面对面随访。上门随访时，携带必要的医疗设备和宣传资料，为贫困人员提供便捷的医疗服务和健康指导。2.预约随访对于病情相对稳定、行动方便的贫困人员，通过电话、微信等方式预约随访时间，邀请其到卫生院或村卫生室进行随访。预约随访时，告知贫困人员随访的时间、内容和注意事项，确保随访工作顺利进行。3.集中随访结合基本公共卫生服务项目工作，定期组织贫困人员到卫生院或村卫生室进行集中随访。集中随访时，可以同时开展健康体检、健康教育讲座、政策宣传等活动，提高随访工作效率和质量。四、随访流程与要求（一）随访流程1.随访准备随访工作人员根据随访计划和任务安排，提前了解贫困人员的基本信息、健康状况和疾病治疗情况等。准备好随访所需的医疗设备、药品、宣传资料、随访表格等物品。2.联系贫困人员通过电话、微信、上门等方式与贫困人员取得联系，确定随访时间和方式。告知贫困人员随访的目的、内容和注意事项，预约上门随访的提前通知贫困人员准备好相关病历资料。3.实施随访按照随访内容要求，对贫困人员进行全面的健康检查、病情评估、诊疗指导等工作。认真询问贫困人员的健康状况、疾病治疗情况、健康需求等，详细记录随访信息。对贫困人员进行健康知识宣传教育，发放宣传资料，解答疑问。4.整理随访资料随访结束后，及时将随访过程中收集到的信息进行整理和分析。将随访记录、检查结果、诊疗建议等资料认真填写在随访档案中，并确保信息的准确性和完整性。5.反馈与跟踪根据随访情况，对贫困人员提出的问题和需求进行及时反馈和处理。对于需要进一步治疗或转诊的贫困人员，及时与上级医疗机构沟通协调，为其提供必要的帮助。对随访中发现的健康问题和潜在风险进行跟踪管理，定期进行复查和评估。（二）随访要求1.随访时间要求对于贫困人员中的慢性病患者，原则上每季度随访一次；对于病情不稳定或急性病患者，根据病情需要及时进行随访。对于贫困人员中的孕产妇和儿童，按照国家孕产妇和儿童保健服务规范要求进行定期随访。对于新纳入贫困人员管理的，应在纳入后1周内进行首次随访。2.随访记录要求随访记录应使用统一的随访表格，内容真实、准确、完整，不得漏项、错项。随访记录应字迹清晰、工整，使用规范的医学术语和计量单位。随访记录应由随访工作人员签字确认，并注明随访日期。3.随访质量要求随访工作人员应具备扎实的专业知识和技能，熟悉随访内容和流程，确保随访工作质量。随访过程中要认真倾听贫困人员的诉求，耐心解答疑问，提供优质的医疗卫生服务。定期对随访工作进行质量检查和评估，发现问题及时整改，不断提高随访工作水平。五、随访信息管理（一）信息收集随访工作人员在随访过程中，应及时、准确地收集贫困人员的健康信息，包括基本信息、健康状况、疾病治疗情况、健康需求等。收集的信息应真实可靠，能够反映贫困人员的实际情况。（二）信息录入信息管理随访小组应及时将随访工作人员收集到的随访信息录入贫困人员随访信息数据库。录入信息时要认真核对，确保信息的准确性和完整性。录入完成后，对录入信息进行审核，发现错误及时更正。（三）信息存储随访信息数据库应采用安全可靠的存储设备和存储方式，确保信息的安全保密。定期对随访信息进行备份，防止数据丢失。同时，要建立健全信息存储管理制度，严格限制访问权限，防止信息泄露。（四）信息分析与利用定期对随访信息进行统计分析，生成各类报表和统计数据。通过数据分析，了解贫困人员的健康状况、疾病分布、治疗需求等情况，为制定健康扶贫政策、调整医疗服务计划、优化资源配置提供依据。同时，利用随访信息对贫困人员进行分类管理和个性化服务，提高随访工作的针对性和实效性。六、随访工作监督与考核（一）监督机制1.内部监督随访工作领导小组定期对随访工作进行检查和监督，查看随访记录、信息录入情况、服务质量等。对发现的问题及时提出整改意见，督促相关小组和人员进行整改。2.外部监督主动接受上级卫生健康部门、基层政府部门、社会群众等的监督。设立举报电话和邮箱，广泛收集社会各界对随访工作的意见和建议。对群众反映的问题及时进行调查核实，严肃处理违规行为。（二）考核办法1.考核指标随访覆盖率：考核随访工作对辖区内贫困人员的覆盖程度，确保应访尽访。随访及时率：考核随访工作人员是否按照规定的时间要求进行随访，及时掌握贫困人员健康状况。随访质量合格率：考核随访记录的完整性、准确性和规范性，以及随访服务的质量和效果。贫困人员满意度：通过问卷调查、现场访谈等方式，了解贫困人员对随访工作的满意度。2.考核方式定期考核：每季度对随访工作进行一次全面考核，由随访工作领导小组组织实施。考核人员通过查阅随访资料、现场检查、电话回访等方式，对各随访小组的工作进行量化评分。不定期抽查：随访工作领导小组不定期对随访工作进行抽查，重