卫生院医保转诊转院制度

PAGE卫生院医保转诊转院制度一、总则（一）目的为了规范卫生院医保转诊转院行为，保障参保人员的基本医疗权益，提高医疗资源的合理利用效率，根据国家及地方有关医保政策法规，结合本卫生院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本卫生院全体医护人员、医保办工作人员以及涉及医保转诊转院业务的相关部门，同时适用于在本卫生院就诊且符合医保转诊转院条件的参保人员。（三）基本原则1.合理合规原则：严格遵循国家及地方医保政策法规规定的转诊转院标准和流程，确保医保基金的合理使用和安全运行。2.分级诊疗原则：引导患者按照疾病的轻重缓急及分级诊疗要求，有序转诊转院，充分发挥不同级别医疗机构的功能，提高医疗服务体系的整体效能。3.患者知情同意原则：在转诊转院过程中，充分告知患者转诊转院的原因、目的、可能的风险及后续治疗方案等信息，取得患者的书面同意。4.高效便民原则：优化转诊转院流程，减少不必要的环节，提高工作效率，为患者提供便捷、高效的转诊转院服务。二、转诊转院条件（一）上转条件1.本卫生院因技术、设备条件限制，无法明确诊断或治疗的疑难病症患者。2.本卫生院因技术、设备条件限制，对急危重症患者无法进行有效救治的。3.经本卫生院诊断，病情需要专科治疗，而本卫生院无相应专科的。4.参保人员因病情需要，需转往上级定点医疗机构进行康复治疗的。（二）下转条件1.上级医疗机构对病情稳定的慢性病患者、康复期患者，转回本卫生院进行后续治疗和康复管理的。2.上级医疗机构对诊断明确、病情稳定、符合出院标准的患者，转回本卫生院进行康复指导和定期复诊的。三、转诊转院流程（一）上转流程1.患者申请：患者或其家属向本卫生院首诊医生提出转诊转院申请，填写《医保转诊转院申请表》，详细说明患者基本信息、病情及转诊转院意愿。2.医生评估：首诊医生对患者病情进行评估，判断是否符合上转条件。如符合条件，在申请表上签署意见，并提交至科室主任审核。3.科室主任审核：科室主任对患者病情及首诊医生意见进行审核，审核通过后提交至医保办。4.医保办审核：医保办工作人员对申请表及相关病历资料进行审核，确认是否符合医保转诊转院政策规定。审核通过后，在申请表上加盖医保办审核章。5.联系上级医院：医保办工作人员协助患者或其家属联系拟转入的上级定点医疗机构，预约专家号或床位，并告知患者或其家属转诊转院的相关事宜，如转诊时间、注意事项等。6.办理转诊手续：患者或其家属持加盖医保办审核章的申请表及相关病历资料，到本卫生院财务科办理转诊转院费用结算手续，并领取转诊转院介绍信。7.转诊转院：患者凭转诊转院介绍信及相关病历资料，前往上级定点医疗机构就诊。（二）下转流程1.上级医院通知：上级医疗机构在患者病情稳定、符合下转条件时，提前通知本卫生院医保办及相关科室，告知患者下转信息。2.医保办准备：医保办接到通知后，准备患者的相关病历资料，并通知患者或其家属前来办理下转手续。3.患者或家属办理手续：患者或其家属到医保办填写《医保下转申请表》，医保办工作人员审核相关病历资料，确认无误后在申请表上加盖医保办审核章。4.安排接收：医保办将下转患者信息通知相关科室，科室安排专人负责接收患者，并做好后续治疗和康复管理工作。四、转诊转院管理（一）信息管理1.建立医保转诊转院信息台账，详细记录患者转诊转院的基本信息、病情、转诊转院时间、转入转出医疗机构等内容，确保信息准确、完整。2.医保办定期对转诊转院信息进行统计分析，总结转诊转院规律和存在的问题，为优化转诊转院流程提供依据。（二）档案管理1.妥善保管患者的转诊转院申请表、病历资料、转诊转院介绍信等相关档案，按照档案管理规定进行分类、整理、归档，保存期限不少于规定年限。2.建立档案查阅制度，严格规范档案查阅流程，确保档案信息的安全和保密。（三）监督检查1.成立医保转诊转院监督小组，定期对转诊转院工作进行监督检查，重点检查转诊转院条件的执行情况、流程的合规性、信息管理及档案管理等方面。2.对违反医保转诊转院制度的行为，按照相关规定进行严肃处理，并追究相关责任人的责任。五、医保费用结算（一）上转费用结算1.患者在上级定点医疗机构发生的医疗费用，按照医保政策规定进行结算。属于医保报销范围的费用，由上级医疗机构与医保经办机构直接结算；患者个人应承担的费用，由患者或其家属直接支付给上级医疗机构。2.本卫生院在办理转诊转院手续时，预收患者一定金额的押金，用于支付患者在上级医疗机构的自费部分费用。患者出院后，凭上级医疗机构出具的费用结算清单及相关票据，到本卫生院办理押金结算手续。（二）下转费用结算1.患者转回本卫生院后，发生的医疗费用按照医保政策规定进行结算。属于医保报销范围的费用，由本卫生院与医保经办机构直接结算；患者个人应承担的费用，由患者或其家属直接支付给本卫生院。2.本卫生院应及时将下转患者的费用信息录入医保系统，并按照规定进行费用申报和结算。六、医保服务与沟通（一）医保政策宣传1.加强对参保人员的医保政策宣传，通过多种形式向患者及家属宣传医保转诊转院制度、报销政策等内容，提高患者的知晓率和满意度。2.在卫生院显著位置张贴医保政策宣传海报，设置咨询服务台，安排专人负责解答患者关于医保转诊转院的疑问。（二）患者沟通与服务1.医护人员在诊疗过程中，应主动向患者及家属介绍医保转诊转院相关政策和流程，耐心解答患者的问题，做好沟通解释工作。2.对于因病情需要转诊转院的患者，医护人员要给予关心和支持，协助患者办理相关手续，确保转诊转院工作顺利进行。七、培训与考核（一）培训1.定期组织医护人员、医保办工作人员参加医保转诊转院制度及相关政策法规的培训，提高工作人员的业务水平和政策执行能力。2.培训内容包括医保转诊转院政策解读、流程操作规范、信息管理要求、沟通技巧等方面，培训方式可采用集中授课、案例分析、实地操作等多种形式。（二）考核1.建立医保转诊转院工作考核机制，对医护人员、医保办工作人员的转诊转院工作进行考核评价。考核内容包括转诊转院条件的掌握情况、流