内窥镜室手卫生管理制度

PAGE内窥镜室手卫生管理制度一、总则1.目的为加强内窥镜室医院感染管理，有效预防和控制因内窥镜诊疗操作引发的感染，保障医疗安全，提高医疗质量，依据《医院感染管理办法》《消毒技术规范》等相关法律法规及行业标准，制定本手卫生管理制度。2.适用范围本制度适用于内窥镜室全体工作人员、进修人员、实习人员等在本内窥镜室从事诊疗操作活动的所有人员。3.定义本制度所称手卫生，是指医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。二、手卫生管理职责1.科室负责人职责全面负责内窥镜室手卫生管理工作，制定并组织实施手卫生管理制度及工作计划。定期检查手卫生工作落实情况，对存在的问题及时进行整改。组织开展手卫生相关知识培训与考核，提高工作人员手卫生依从性。协调解决手卫生管理工作中遇到的困难和问题，确保手卫生管理工作有效开展。2.护士长职责协助科室负责人做好手卫生管理工作，负责监督检查护理人员手卫生执行情况。组织护理人员学习手卫生相关知识和技能，定期进行考核。对违反手卫生制度的行为及时进行纠正，并做好记录。负责手卫生用品的领取、保管和发放，确保手卫生用品的充足供应和质量安全。3.医务人员职责严格遵守手卫生管理制度，认真执行手卫生操作规程。积极参加手卫生相关知识培训，掌握正确的手卫生方法。自觉接受监督检查，对存在的问题及时整改。发现手卫生用品不足或质量问题及时报告。三、手卫生设施与用品管理1.洗手设施内窥镜室应配备足够数量的非手触式水龙头，确保流动水洗手设施完好、正常使用。洗手池应每日清洁消毒，保持清洁卫生，无污垢、无积水。配备合格的洗手液或肥皂，放置于清洁、干燥、方便取用的容器内。洗手液应符合国家相关标准，具有良好的去污和消毒效果。2.干手设施配备干手纸巾或干手器。干手纸巾应选用质量合格、不易掉屑的产品；干手器应定期清洁维护，确保正常运行。3.手消毒剂根据工作需要，配备合适的速干手消毒剂。手消毒剂应符合国家相关标准，具有快速、持久的杀菌效果，对皮肤刺激性小。手消毒剂应放置在便于取用的位置，如治疗车、操作台上等。定期检查手消毒剂的有效期，及时更换过期产品。4.手卫生用品的采购与储存手卫生用品应由专人负责采购，选择具有资质的供应商，确保产品质量合格。建立手卫生用品采购登记制度，记录采购日期、产品名称、规格、数量、供应商等信息。手卫生用品应储存在清洁、干燥、通风良好的库房内，避免阳光直射和受潮。按照产品类别、有效期等分类存放，并有明显标识。四、手卫生规范与流程1.洗手与卫生手消毒指征直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。2.洗手方法采用流动水洗手，使双手充分浸湿。取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。认真揉搓双手至少15秒，具体揉搓步骤为：掌心相对，手指并拢，相互揉搓。手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。用流动水彻底冲净双手，擦干。3.卫生手消毒方法取适量的速干手消毒剂于掌心。按照洗手的揉搓步骤进行揉搓，确保手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。4.外科手消毒方法洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。打开水龙头，调节合适水流温度，湿润双手。取适量肥皂（皂液），按洗手方法认真揉搓双手，揉搓时间不少于3分钟。流动水冲洗双手、前臂至肘上10cm，冲洗时应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。用无菌巾擦干双手、前臂至肘上10cm。取适量手消毒剂，均匀涂抹双手、前臂至肘上10cm，并认真揉搓直至消毒剂干燥。揉搓时注意避免遗漏手背、手指间、指尖、拇指处等部位。五、手卫生监督与考核1.监督检查科室负责人定期对手卫生工作进行全面检查，护士长每日进行日常监督检查，重点检查工作人员手卫生执行情况、手卫生设施与用品的配备及使用情况等。检查可采用现场观察、提问、查看记录等方式进行，及时发现问题并督促整改。2.考核评价建立手卫生考核评价制度，定期对工作人员手卫生知识和技能进行考核。考核内容包括手卫生指征掌握情况、洗手与卫生手消毒方法正确性、手卫生依从性等。考核方式可采用理论考试、实际操作考核等。对考核成绩优秀的人员给予表扬和奖励，对不合格的人员进行补考和再培训，直至合格。3.结果反馈与持续改进定期对手卫生监督检查和考核结果进行总结分析，及时向工作人员反馈存在的问题和改进建议。根据反馈结果，制定针对性的改进措施，持续提高手卫生管理水平。六、培训与教育1.培训计划制定年度手卫生培训计划，明确培训内容、培训时间、培训对象等。培训计划应根据实际工作需求和人员变动情况适时调整。培训内容包括手卫生相关法律法规、行业标准、手卫生知识与技能、医院感染防控知识等。2.培训方式采用多种培训方式，如集中授课、现场演示、视频教学、案例分析等，提高培训效果。定期组织手卫生操作技能培训与考核，让工作人员熟练掌握正确的洗手、卫生手消毒和外科手消毒方法。3.培训记录建立手卫生培训记录档案，详细记录培训时间、地点、内容、培训教师、参加人员、考核成绩等信息。培训记录应妥善保存，以备查阅。七、职业防护1.手套的使用在进行可能接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等操作时，应戴清洁手套；进行侵入性操作时，应戴无菌手套。戴手套前应检查手套的完整性，戴手套后应避免触摸非无菌物品。操作结束后，应及时脱去手套，按照手卫生规范进行洗手或手消毒。2.其他防护用品的使用根据操作需要，合理使用口罩、护目镜、防护服等防护用品，防止职业暴露。防护用品的选择、佩戴和使用应符合相关标准和规范要求。3.职业暴露后的处理发生职业暴露后，应立即采取相应的局部处理措施，如用肥皂液和流动水