卫生院院感控制自查制度

PAGE卫生院院感控制自查制度一、总则（一）目的为加强卫生院医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，依据相关法律法规和行业标准，制定本自查制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员及在卫生院内开展的所有医疗活动。（三）依据1.《医院感染管理办法》2.《消毒管理办法》3.《医疗废物管理条例》4.《医院感染监测规范》5.《医疗机构消毒技术规范》等相关法律法规和行业标准。二、自查组织与职责（一）自查领导小组成立以卫生院院长为组长，各科室负责人为成员的院感控制自查领导小组。负责全面领导卫生院的院感控制自查工作，制定自查计划，组织实施自查活动，对自查结果进行分析和决策。（二）自查工作小组1.由各科室兼职院感监控员组成自查工作小组。负责本科室的日常院感控制自查工作，及时发现问题并督促整改。2.职责负责本科室医院感染预防与控制措施的落实情况进行自查。对本科室工作人员进行院感知识培训和指导。及时报告本科室发现的院感隐患和问题，并跟踪整改情况。三、自查内容与方法（一）医院感染管理组织与制度1.检查医院感染管理委员会及科室院感管理小组的工作记录，是否定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的问题。2.查看医院感染管理制度、岗位职责、操作规程等是否健全，是否符合法律法规和行业标准要求。3.检查医院感染管理工作的考核与奖惩制度是否落实。（二）医院感染监测1.查阅医院感染病例监测资料，检查是否及时、准确地报告医院感染病例，医院感染发病率、感染部位构成比、病原体构成比等指标是否符合要求。2.查看环境卫生学监测报告，包括空气、物体表面、医务人员手、消毒剂、灭菌剂等的监测结果，是否符合卫生标准。3.检查医疗废物管理情况，包括医疗废物的分类收集、暂存、转运、处置等环节是否符合规范，登记资料是否完整。（三）消毒隔离措施1.检查科室消毒隔离制度的执行情况，包括医疗器械、器具的清洗、消毒、灭菌，物体表面、地面的清洁消毒，空气消毒等措施是否落实。2.查看无菌技术操作规范的执行情况，医务人员是否严格遵守无菌操作规程。3.检查一次性使用医疗用品的管理，是否严格按照规定采购、使用、销毁，有无重复使用或流入市场的情况。（四）抗菌药物合理应用1.查阅抗菌药物使用记录，检查抗菌药物的使用是否符合《抗菌药物临床应用指导原则》，有无越级使用、滥用抗菌药物的现象。2.查看抗菌药物的使用率、使用强度、病原学送检率等指标是否合理。（五）职业防护1.检查医务人员职业防护用品的配备和使用情况，如口罩、帽子、手套护目镜、防护服等是否符合要求。2.查看职业暴露报告和处理制度的执行情况，医务人员发生职业暴露后是否及时报告并采取相应的处理措施。四、自查频率与时间安排（一）日常自查各科室自查工作小组每天对本科室的院感控制情况进行自查，发现问题及时整改，并做好记录。（二）定期自查1.卫生院每月组织一次全面的院感控制自查，由自查领导小组负责实施。2.每季度对重点科室（如手术室、产房、重症监护室、口腔科等）进行专项自查。（三）不定期抽查院感管理部门不定期对各科室的院感控制情况进行抽查，及时发现和纠正存在的问题。五、自查结果的汇总与分析（一）自查结果汇总每次自查结束后，各科室自查工作小组将本科室的自查情况进行汇总，填写自查报告，上报院感管理部门。（二）数据分析院感管理部门对各科室上报的自查结果进行整理和分析，绘制医院感染监测指标趋势图，分析医院感染发生的原因、分布特点及变化趋势。（三）结果反馈将自查结果及时反馈给各科室，对存在的问题提出整改意见和建议，要求科室限期整改。六、整改措施与跟踪（一）整改措施制定各科室针对自查中发现的问题，分析原因，制定切实可行的整改措施，明确整改责任人、整改期限。（二）整改实施整改责任人按照整改措施认真组织实施整改，确保整改工作落到实处。（三）跟踪检查院感管理部门对各科室的整改情况进行跟踪检查，对整改不力的科室进行督促和指导，直至问题得到彻底解决。七、培训与教育（一）培训计划制定根据医院感染管理的需要和工作人员的实际情况，制定年度院感培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式。（二）培训内容1.法律法规和行业标准2.医院感染预防与控制知识3.消毒隔离技术4.抗菌药物合理应用5.职业防护知识等（三）培训方式1.集中授课2.专题讲座3.现场演示4.网络培训等（四）培训效果评估通过考试、现场操作、问卷调查等方式对培训效果进行评估，了解工作人员对培训内容的掌握程度和应用能力，针对评估结果进行改进和完善。八、奖励与惩罚（一）奖励对在医院感染管理工作中表现突出的科室和个人，给予表彰和奖励。1.科室在院感控制工作中成绩显著，连续多年无医院感染爆发事件，给予科室一定的物质奖励。2.个人在院感管理工作中提出合理化建议并被采纳，有效降低医院感染风险的，给予个人奖励。（二）惩罚对违反医院感染管理规定，导致医院感染事件发生或造成不良后果的科室和个人，视情节轻重给予相应的处罚。1.科室发生医院感染爆发事件，对科室负责人进行诫勉谈话，取消当年评优评先资格，并根据情节严重程度给予经济处罚。同时，对相关责任人进行批评教育或纪律处分。2.个人违反医院感染管理规定，如未严格执行