卫生部出院医嘱制度

PAGE卫生部出院医嘱制度一、总则（一）目的出院医嘱制度是医疗质量管理的重要组成部分，旨在确保患者在出院时得到全面、准确、合理的医疗指导，促进患者康复，提高医疗服务质量，保障医疗安全。通过规范出院医嘱的开具、审核、执行及随访等环节，加强医护人员之间的沟通协作，为患者提供连续、有效的医疗服务，减少患者再次入院的风险，维护患者的健康权益。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构所有临床科室及相关医务人员，包括医生、护士、药师等，适用于各类疾病患者出院时的医疗指导及相关工作管理。（三）相关法律法规及行业标准依据1.《中华人民共和国执业医师法》：规定医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。医师在执业活动中，应当关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私，努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平。医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。2.《医疗事故处理条例》：明确了医疗机构及其医务人员在医疗活动中的责任和义务，强调医疗行为应当符合诊疗规范和常规，避免因医疗过失给患者造成人身损害。出院医嘱作为医疗行为的重要组成部分，其准确性和完整性对于预防医疗事故的发生具有重要意义。3.《病历书写基本规范》：对出院记录的书写内容、格式及要求做出了详细规定。出院记录应当客观、准确、完整、规范，包括患者的一般情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等内容，为患者的后续治疗和康复提供依据。4.《临床诊疗指南》：各专业的临床诊疗指南是指导临床医生进行诊断、治疗和康复的规范性文件。出院医嘱应遵循相应的诊疗指南，结合患者的具体病情，提供科学合理的康复指导和用药建议等。二、出院医嘱开具（一）开具主体出院医嘱由经治医师负责开具。经治医师应全面了解患者的住院诊疗情况，包括疾病诊断、治疗过程、疗效评估等，根据患者的病情和康复状况，制定合理的出院医嘱。（二）开具时间经治医师应在患者出院前[X]个工作日内完成出院医嘱的开具。对于病情较为复杂或需要特殊准备的患者，应提前与相关科室沟通协调，确保出院医嘱的及时、准确开具。（三）内容要求1.基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、出院日期等。2.出院诊断：明确患者出院时的主要诊断和次要诊断，诊断应准确规范，与住院期间的诊疗过程相符。3.出院情况：简要描述患者出院时的病情状况，如生命体征是否平稳、症状是否缓解、伤口愈合情况等。4.康复指导休息与活动：根据患者的病情和身体状况，指导患者合理安排休息和活动。如告知患者出院后需休息的时间、活动的强度和频率限制等，避免过度劳累，促进身体恢复。饮食指导：根据患者的疾病诊断和营养状况，制定个性化的饮食方案。包括饮食种类、摄入量、饮食禁忌等方面的指导，如对于糖尿病患者，应指导其控制碳水化合物的摄入，合理分配三餐；对于高血压患者，应告知其减少钠盐摄入等。伤口护理：对于有伤口的患者，详细指导伤口护理方法。如伤口换药的频率、注意事项，保持伤口清洁干燥，避免感染等。告知患者如发现伤口出现红肿、渗液、疼痛加剧等异常情况，应及时就医。功能锻炼：对于因手术或疾病导致肢体功能受限的患者，制定针对性的功能锻炼计划。指导患者进行适当的康复训练，如关节活动度训练、肌肉力量训练等，以促进肢体功能恢复，提高生活自理能力。5.用药指导药物名称：详细列出患者出院后需要继续服用的药物名称、剂型、规格。用法用量：明确每种药物的服用方法、剂量和频次。如口服药物应注明每日几次、每次几片；注射药物应告知注射部位、剂量和时间间隔等。对于特殊用药，如缓释制剂、肠溶片等，应特别说明服用方法，避免患者误服。用药时间：告知患者每种药物的服用疗程或停药时间，确保患者按时、按量用药，避免自行增减药量或停药。药物不良反应及注意事项：向患者或其家属说明所服药物可能出现的不良反应，如恶心、呕吐、头晕、皮疹等，以及用药期间的注意事项。如某些药物可能会影响驾驶安全，服用期间应避免驾车；某些药物需要空腹服用，应告知患者服药时间要求等。6.复诊指导复诊时间：明确告知患者复诊的具体时间，如出院后第[X]周、第[X]月等，以及复诊的科室。对于需要定期复查的指标，如血常规、肝肾功能、血糖、血压等，应告知患者下次复查的大致时间范围。复诊项目：列出复诊时需要进行的检查项目，如实验室检查、影像学检查等，以便患者提前做好准备。病情变化随诊：告知患者如在复诊期间出现病情变化，如发热、咳嗽、腹痛、伤口出血等，应及时就医，并告知就诊的科室和注意事项。（四）特殊情况处理1.对于病情不稳定或需要进一步观察治疗的患者，经治医师应与上级医师沟通后，确定是否可以出院。如确需出院，应在出院医嘱中详细说明患者的病情现状、后续治疗建议及注意事项，并告知患者或其家属密切观察病情变化，如有异常及时就医。2.对于患有多种疾病或存在复杂并发症的患者，出院医嘱应综合考虑各方面因素，制定全面、系统的康复计划。涉及多学科治疗的，应与相关科室会诊后共同制定出院医嘱，确保患者得到全面、有效的康复指导。3.对于患者或其家属对出院医嘱存在疑问的情况，经治医师应耐心解释，详细说明出院医嘱的依据和目的，直至患者或其家属理解并接受。必要时，可提供相关的宣传资料或进行健康教育，帮助患者更好地掌握出院后的康复知识。三、出院医嘱审核（一）审核主体1.科室护士长：负责对本科室出院医嘱进行初步审核，重点审核医嘱的完整性、准确性以及与患者病情的相符性。检查医嘱中各项内容是否填写齐全，康复指导和用药指导是否合理、清晰，确保出院医嘱能够满足患者出院后的基本需求。2.上级医师：对经治医师开具的出院医嘱进行全面审核。上级医师应具备丰富的临床经验和专业知识，根据患者的整体病情和诊疗过程，对出院医嘱的合理性、科学性进行评估。审核内容包括诊断的准确性、治疗方案的延续性、康复指导的可行性以及用药的安全性等方面，确保出院医嘱符合医疗规范和患者的实际情况。3.药剂科：药师对出院医嘱中的用药部分进行审核。药师应熟悉各类药物的药理作用、用法用量、药物相互作用及不良反应等知识，重点审核药物的选择是否合理、剂量是否准确、用药时间是否合适以及药物之间是否存在相互作用等问题。对于存在疑问的用药医嘱，及时与经治医师沟通，提出调整建议，确保患者用药安全。4.医务科：医务科负责对全院出院医嘱进行宏观管理和监督审核。定期抽查各科室的出院医嘱，检查是否符合相关法律法规、行业标准及医院的管理制度要求。对审核中发现的共性问题或存在争议的医嘱，组织相关专家进行讨论，提出统一的规范意见，促进医院出院医嘱质量的整体提升。（二）审核流程1.经治医师开具出院医嘱后，首先提交给科室护士长进行初步审核。护士长在收到医嘱后的[X]小时内完成审核，并在医嘱审核记录单上签字确认。如发现问题，及时与经治医师沟通，要求其进行修改完善。2.经护士长初步审核通过的出院医嘱，提交给上级医师进行全面审核。上级医师应在[X]个工作日内完成审核，并签署审核意见。对于审核中发现的问题，上级医师应与经治医师进行详细讨论，指导其调整出院医嘱，确保医嘱的合理性和科学性。3.经上级医师审核通过的出院医嘱，由护士将用药医嘱信息录入医院信息系统发送至药剂科。药师在收到用药医嘱后的[X]小时内完成用药审核，并将审核结果反馈给护士。如发现用药问题，药师应及时与经治医师联系，提出调整建议，经治医师根据建议修改医嘱后重新提交审核。4.医务科定期对各科室出院医嘱进行抽查审核。每月随机抽取一定比例的出院病历，检查出院医嘱的质量。对于审核中发现的问题，及时反馈给相关科室，并要求限期整改。医务科对整改情况进行跟踪复查，确保出院医嘱质量持续改进。（三）审核内容1.完整性审核：检查出院医嘱中各项内容是否填写完整，包括基本信息、出院诊断、出院情况、康复指导、用药指导、复诊指导等。确保医嘱中没有遗漏重要信息，能够为患者出院后的治疗和康复提供全面的指导。2.准确性审核：核对出院诊断与住院期间的诊疗记录是否一致，诊断名称应符合相关疾病诊断标准。检查康复指导、用药指导等内容是否准确无误，避免因信息错误给患者造成误导或不良后果。3.合理性审核：评估出院医嘱的合理性，包括治疗方案的选择是否符合患者的病情和身体状况，康复指导是否具有针对性和可行性，用药是否遵循合理用药原则等。对于存在疑问的医嘱，应与经治医师沟通，了解其用药依据和康复计划的制定思路，确保医嘱的合理性。4.安全性审核：重点审核用药医嘱的安全性，检查药物的选择是否合适，剂量是否在安全范围内，有无药物相互作用或不良反应等。对于特殊人群，如老年人、儿童、孕妇、肝肾功能不全患者等，应特别关注药物的使用安全性，避免因用药不当导致严重后果。四、出院医嘱执行（一）执行主体1.责任护士：负责出院医嘱的具体执行工作，包括向患者或其家属详细解释出院医嘱的内容，指导患者正确执行康复措施和用药方法等。责任护士应具备扎实的专业知识和良好的沟通能力，确保患者能够理解并准确执行出院医嘱。2.药房：药房根据审核通过的用药医嘱，准确调配药品，并向患者或其家属交代药品的使用方法、注意事项等。药房工作人员应严格遵守药品调配操作规程，确保药品质量和用药安全。3.相关辅助科室：对于出院医嘱中涉及的实验室检查、影像学检查等项目，相关辅助科室应按照规定的时间和流程为患者提供检查服务，并及时出具检查报告。辅助科室工作人员应严格执行质量控制标准，保证检查结果的准确性和可靠性。（二）执行流程1.责任护士在患者出院前，根据出院医嘱内容，准备好相关的健康教育资料，如宣传手册、康复指导卡片等。在患者出院时，向患者或其家属详细解释出院医嘱的各项内容，包括休息、饮食、用药、康复锻炼、复诊等方面的注意事项，确保患者或其家属理解并掌握。2.责任护士协助患者或其家属整理好出院带药，并向其交代每种药物的服用方法、剂量、时间及可能出现的不良反应等。对于需要特殊储存条件的药物，如冷藏、避光等，应特别告知患者注意保存方法。同时，提醒患者按时、按量用药，不要自行增减药量或停药。3.药房接到用药医嘱后，按照医嘱要求及时调配药品。调配完成后，核对药品信息，确保药品名称、规格、数量准确无误。将药品交给责任护士，并向其提供药品说明书或用药指导单，详细说明药品的使用方法、注意事项等。责任护士再次核对药品信息后，将药品发放给患者或其家属。4.对于出院医嘱中需要进行实验室检查或影像学检查的患者，责任护士提前与相关辅助科室预约检查时间，并告知患者检查的注意事项。患者按照预约时间前往辅助科室进行检查，辅助科室工作人员按照操作规程进行检查，并及时出具检查报告。责任护士将检查报告整理后交给经治医师，以便其了解患者的病情变化，为后续治疗提供依据。（三）执行监督1.科室护士长定期检查出院医嘱的执行情况，通过查看护理记录、与患者或其家属沟通等方式，了解患者是否按照出院医嘱进行康复和用药。对于执行过程中存在的问题，及时与责任护士沟通，督促其改进。2.医务科不定期对出院医嘱的执行情况进行抽查，重点检查患者的康复措施落实情况、用药依从性以及复诊情况等。对于发现的问题，及时反馈给相关科室，并要求分析原因，采取有效措施进行整改，确保出院医嘱得到有效执行。3.医院建立出院患者随访制度，通过电话随访、门诊复诊等方式，了解患者出院后的康复情况和对出院医嘱的执行情况。对于患者反馈的问题，及时进行处理和跟踪，不断完善出院医嘱制度，提高医疗服务质量。五、出院医嘱随访（一）随访主体1.责任护士：负责对本科室出院患者进行随访，了解患者出院后的康复情况、用药依从性及复诊情况等。责任护士应定期与患者或其家属进行沟通，记录随访信息，并及时反馈给经治医师。2.经治医师：经治医师对随访结果进行分析评估，根据患者的康复情况调整后续治疗方案或给予进一步的康复指导。对于随访中发现的患者病情变化或出现的问题，及时进行处理，必要时安排患者复诊或住院治疗。（二）随访时间及方式1.随访时间出院后[X]周内进行首次随访，了解患者出院后的基本康复情况，如休息、饮食、伤口愈合等方面是否按照出院医嘱执行，有无不适症状等。出院后第[X]月、第[X]季度进行定期随访，重点关注患者的康复进展、用药情况及复诊情况等。对于需要长期随访的患者，根据病情和治疗方案确定随访间隔时间。对于病情复杂或存在特殊情况的患者，应增加随访次数，及时掌握患者的病情变化，调整治疗方案。2.随访方式电话随访：通过拨打患者预留的联系电话，与患者或其家属进行沟通。电话随访应记录详细的随访内容，包括患者的康复情况、用药情况、有无不良反应、对出院医嘱的疑问等，并及时进行整理和反馈。门诊复诊随访：对于到门诊复诊的患者，经治医师在复诊时了解患者出院后的康复情况，查看相关检查报告，根据复诊结果调整治疗方案。同时，对患者进行健康教育，解答患者的疑问，强调出院医嘱的重要性，提高患者的康复依从性。上门随访：对于行动不便或居住在偏远地区的患者，可根据实际情况安排医护人员上门随访。上门随访能够更直观地了解患者的康复环境和生活状况，为患者提供更贴心的医疗服务和康复指导。（三）随访内容1.康复情况：询问患者出院后的休息、饮食、活动等情况是否符合出院医嘱要求，了解患者身体功能的恢复情况，如伤口愈合情况、肢体功能改善情况等。对于存在功能障碍的患者，了解其康复训练的执行情况及效果。2.用药情况：了解患者是否按时、按量服用出院带药，有无漏服、误服现象，是否出现药物不良反应等。询问患者对药物治疗的依