乡镇卫生院自查工作制度

PAGE乡镇卫生院自查工作制度一、总则（一）目的为加强乡镇卫生院管理，规范医疗服务行为，提高医疗质量，保障医疗安全，依据国家相关法律法规和医疗卫生行业标准，制定本自查工作制度。本制度旨在通过定期、全面的自查，及时发现卫生院运行过程中存在的问题，采取有效措施加以整改，持续改进服务质量，确保卫生院各项工作合法、合规、有序开展，为辖区居民提供优质、高效、安全的医疗卫生服务。（二）适用范围本制度适用于乡镇卫生院全体工作人员及各科室、部门，涵盖医疗、护理、药剂、医技、行政、后勤等各个方面的工作。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵循国家法律法规、医疗卫生行业标准及相关政策要求开展自查工作，确保卫生院运营符合法律规范。2.全面覆盖原则：自查范围涵盖卫生院工作的各个环节、各个岗位，做到无死角、无遗漏。3.问题导向原则：以发现问题、解决问题为出发点和落脚点，深入查找工作中的薄弱环节和风险隐患，制定针对性的整改措施。4.持续改进原则：将自查作为持续提升卫生院管理水平和服务质量的重要手段，不断完善工作流程和制度，实现持续改进。二、自查组织与职责（一）自查工作领导小组成立以卫生院院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的自查工作领导小组。领导小组负责全面领导卫生院自查工作，制定自查计划，审定自查报告，研究解决自查工作中发现的重大问题，决策整改措施及方案。（二）领导小组办公室领导小组下设办公室，挂靠在卫生院办公室，负责自查工作的具体组织协调、资料收集整理、报告撰写等日常工作。办公室主任由办公室负责人兼任，成员包括各科室抽调的业务骨干。（三）各科室自查职责1.临床科室：负责本科室医疗质量、医疗安全、医疗文书书写、护理工作、感染防控等方面的自查，重点检查诊疗规范执行情况、医疗风险防范措施落实情况、患者安全管理情况等。2.药剂科室：自查药品采购、储存、调配、使用等环节的管理，包括药品质量把控、药品不良反应监测、处方审核与点评等，确保药品使用安全、合理、有效。3.医技科室：对本科室设备运行与维护、检验检查报告质量、操作规程执行情况等进行自查，保障检查检验结果准确可靠，为临床诊断和治疗提供有力支持。4.护理部门：负责护理质量、护理安全、护理人员培训与管理等方面的自查，加强护理操作规范执行、护理文书书写、患者护理服务等工作的监督检查。5.行政部门：自查行政管理工作的规范性、制度执行情况，包括人员考勤、财务管理、物资采购、信息管理、医疗纠纷处理等，确保行政工作有序开展，为卫生院业务工作提供良好保障。6.后勤部门：对后勤保障工作进行自查，涵盖水电供应、设备维修、环境卫生、食品安全、消防安全等方面，确保卫生院正常运转，为患者和工作人员提供安全舒适的工作生活环境。三、自查内容与标准（一）医疗质量管理1.诊疗规范执行：检查临床科室是否严格按照疾病诊疗指南、临床路径等规范开展诊疗活动，重点查看诊断准确性、治疗合理性、手术操作规范性等。2.医疗文书质量：审查门诊病历、住院病历、处方、检查检验申请单等医疗文书的书写质量，包括内容完整性、准确性、及时性、逻辑性以及签字盖章等情况。3.医疗安全管理：评估医疗风险防范措施落实情况，如手术安全核查、危急值报告与处理、患者身份识别、输血安全管理等，确保患者医疗安全。（二）护理质量管理1.护理操作规范：检查护理人员各项护理操作是否符合规范要求，如基础护理操作、专科护理操作等，注重操作流程的准确性和熟练程度。2.护理文书书写：查看护理记录、护理交班报告等文书的书写质量，要求记录及时、准确、完整，能够反映患者护理过程和病情变化。3.护理安全管理：检查护理安全防范措施，如患者跌倒、坠床、压疮预防措施的落实情况，护理用具及药品管理情况等。（三）药剂管理1.药品采购与验收：审查药品采购渠道是否合法，采购计划制定是否合理，药品验收程序是否规范，确保入库药品质量合格。2.药品储存与养护：检查药品储存条件是否符合要求，药品分类存放、效期管理、温湿度监测等工作是否落实到位，防止药品变质、损坏。3.药品调配与使用：查看处方审核是否严格，药品调配是否准确无误，特殊药品使用管理是否符合规定，确保患者用药安全有效。4.药品不良反应监测：检查药品不良反应报告制度执行情况，是否及时收集、上报药品不良反应信息，采取有效措施防范药品不良反应事件的发生。（四）医技管理1.设备管理：检查医疗设备的日常维护、保养、校准、计量等工作是否落实，设备运行记录是否完整，确保设备正常运行，检查检验结果准确可靠。2.检验检查报告质量：审查检验检查报告的准确性、完整性、及时性，报告审核制度是否执行到位，杜绝虚假报告。3.操作规程执行：查看各医技科室操作规程的制定与执行情况，工作人员是否严格按照操作规程开展业务，确保医疗安全。（五）行政管理1.人员考勤管理：检查考勤制度执行情况，工作人员出勤记录是否准确，请假手续是否完备，有无迟到、早退、旷工现象。2.财务管理：审查财务管理制度执行情况及财务收支情况，包括预算编制与执行、财务核算、资产管理、收费管理等，确保财务工作规范有序。3.物资采购管理：检查物资采购计划制定、采购流程、供应商管理、物资验收与入库等环节，确保物资采购合法合规，质量可靠，满足工作需要。4.信息管理：评估医院信息系统的运行与维护情况，信息安全管理措施是否到位，数据录入与更新是否及时准确，保障信息系统正常运行，为医疗服务提供支持。5.医疗纠纷处理：查看医疗纠纷投诉接待、调查处理机制是否健全，处理流程是否规范，纠纷原因分析及整改措施是否落实，有效防范和减少医疗纠纷的发生。（六）后勤管理1.水电供应与设备维修：检查水电供应设施的运行维护情况，设备维修及时率和维修质量，确保水电供应正常，设备故障能够及时排除。2.环境卫生管理：查看卫生院室内外环境卫生状况，清洁消毒制度执行情况，医疗废物和污水处理是否符合规范要求，营造整洁、卫生的就医环境。3.食品安全管理：审查食堂食品采购、加工、储存等环节的卫生管理情况，食品从业人员健康状况及培训情况，确保食品安全无事故。4.消防安全管理：检查消防设施配备是否齐全、完好有效，消防通道是否畅通，消防安全制度执行情况及员工消防安全知识掌握情况，保障卫生院消防安全。四、自查周期与方式（一）自查周期1.日常自查：各科室每天对本科室工作进行自查，及时发现并纠正工作中的问题。2.定期自查：卫生院每月组织一次全面自查，每季度开展一次专项自查，针对重点领域和关键环节进行深入检查。3.年度自查：每年年底进行一次综合性自查，对全年工作进行全面总结和评估，形成年度自查报告。（二）自查方式1.文件审查：查阅相关法律法规、规章制度、操作规程、医疗文书、财务报表等文件资料，检查是否符合要求。2.现场检查：深入各科室、部门工作现场，查看设备运行、物资管理、环境卫生等实际情况，发现问题及时记录。3.人员访谈：与工作人员进行面对面交流，了解工作开展情况、存在的问题及意见建议，核实相关信息。4.数据分析：对医疗质量指标、业务运行数据进行统计分析，通过数据变化发现潜在问题，为自查工作提供参考依据。五、自查结果处理（一）问题记录与分类自查过程中发现的问题要详细记录，包括问题发生的科室、环节、具体表现、发现时间等信息。同时，对问题进行分类整理，如分为医疗质量问题、护理问题、药剂问题、行政管理问题、后勤管理问题等，以便于分析和整改。（二）原因分析针对发现的问题，组织相关人员进行深入分析，查找问题产生的原因。原因分析要从制度执行、人员素质、设备设施、工作流程等多个方面进行全面剖析，找出问题的根源，为制定整改措施提供依据。（三）整改措施制定根据问题原因分析结果，制定切实可行的整改措施。整改措施要明确责任部门、责任人、整改期限和整改目标，确保整改工作能够得到有效落实。整改措施应具有针对性和可操作性，能够有效解决问题，防止类似问题再次发生。（四）整改实施与跟踪责任部门和责任人按照整改措施认真组织实施整改工作。在整改过程中，领导小组办公室要对整改情况进行跟踪检查，及时掌握整改进度，协调解决整改过程中遇到的困难和问题。对于整改不力或未按时完成整改任务的部门和个人，要进行督促和问责。（五）整改效果评估整改完成后，要对整改效果进行评估。评估方式可以包括再次检查、数据分析、患者满意度调查等，通过对比整改前后的情况，验证整改措施是否有效，问题是否得到彻底解决。如整改效果未达到预期目标，要重新分析原因，调整整改措施，继续进行整改，直至问题得到妥善解决。（六）结果通报与存档将自查结果、整改情况在全院范围内进行通报，使全体工作人员了解卫生院工作中存在的问题及整改情况，起到警示和教育作用。同时，将自查工作相关资料，包括自查计划、自查报告、问题记录、整改措施及整改效果评估等进行整理归档，作为卫生院质量管理的重要资料保存，以备查阅和追溯。六、监督与考核（一）内部监督卫生院内部设立专门的监督小组，由纪检监察人员、职工代表等组成，负责对自查工作制度的执行情况进行监督检查。监督小组定期对各科室自查工作开展情况、问题整改落实情况进行抽查，发现问题及时督促整改，并将监督情况向领导小组汇报。（二）考核机制建立健全自查工作考核机制，将自查工作纳入科室和个人绩效考核内容。对自查工作认真负责、问题整改到位、工作质量提升明显的科室和个人给予表彰和奖励；对自查工作敷衍了事、问题整改不力、导致工作出现重大失误的科室和个人进行批评教育、扣减绩效分数，并视情节轻重给予相应的纪律处分。七、培训与教育（一）法律法规与制度培训定期组织全体工作人员参加法律法规和卫生院各项规章制度培训学习，提高工作人员的法律意识和制度执行力。培训内容包括国家医疗卫生相关法律法规、卫生院自查工作制度、医疗质量安全核心制度等，通过培训使工作人员熟悉掌握相关要求，自觉遵守制度规定。（二）业务知识与技能培训根据不同岗位需求，开展针对性的业务知识和技能培训，提高工作人员的业务水平和工作能力。培训内容涵盖医疗技术操作规范、护理技能、药剂知识、医技操作流程