护理查房记录标准模板与填写指南

护理查房记录标准模板与填写指南护理查房是临床护理工作中确保患者得到持续、优质、个性化护理的重要环节，而护理查房记录则是这一过程的客观、准确、完整的文字体现。一份规范的护理查房记录不仅能够反映患者的病情动态、护理评估结果、护理措施的落实情况及效果，也是护理质量控制、团队协作、教学科研以及法律依据的重要资料。本文旨在提供一份实用的护理查房记录标准模板，并辅以详细的填写指南，以期帮助护理人员提升记录的规范性与专业性。一、护理查房记录基本原则在着手填写护理查房记录前，首先应明确并遵循以下基本原则：1.客观真实性原则：记录必须基于患者的实际情况和查房时的客观发现，避免主观臆断、猜测或虚构。2.准确完整性原则：内容必须准确无误，数据可靠，涵盖查房的主要过程、关键信息及重要决策，避免遗漏。3.及时规范性原则：查房后应及时完成记录，字迹清晰（手写时），语句通顺，使用医学术语和规范的护理术语，避免口语化和歧义。4.逻辑条理性原则：记录内容应层次分明，逻辑清晰，体现护理评估、诊断、计划、实施、评价的思维过程。5.专业相关性原则：记录内容应与患者的护理需求、护理问题及护理措施紧密相关，突出专业性。二、护理查房记录标准模板以下模板设计综合考虑了通用性与专业性，各医疗机构可根据自身特点及不同科室（如内科、外科、ICU、儿科等）的特殊需求进行适当调整和细化。---护理查房记录1.基本信息*床号：________姓名：________住院号：________(若有，注意隐私保护)*查房日期/时间：____年__月__日__:__*查房护士：________职称/层级：________*患者主要诊断：________________________________________________2.查房目的：*□评估患者当前病情及护理需求*□指导下级护士进行护理操作与病情观察*□解决患者现存或潜在的护理问题*□制定或调整护理计划*□健康教育与出院指导*□其他：________________________3.病情评估与当前状况：*3.1患者一般情况：*神志：□清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷(GCS评分：____分)*精神状态：□良好□萎靡□烦躁□焦虑□抑郁□其他________*饮食：□普食□流质□半流质□禁食□鼻饲□肠内营养□静脉营养进食量：□可□差□拒食*睡眠：□良好□尚可□差(入睡困难/易醒/早醒)*排泄：大便：□正常□便秘□腹泻□失禁次数：___性状：___小便：□正常□尿频□尿急□尿痛□尿潴留□尿失禁尿量：___ml/24h*活动：□卧床□床上活动□下床活动(自行/协助)□轮椅□其他________*3.2主诉与主要护理问题评估：*患者/家属主诉：________________________________________________*目前主要护理问题（依据NANDA-I标准，列出2-3个最优先问题）：1.________________________________________________(相关因素：________________)2.________________________________________________(相关因素：________________)3.________________________________________________(相关因素：________________)*3.3身体评估要点（根据患者主要诊断及当前状况选择性重点评估）：*生命体征：T:___℃P:___次/分R:___次/分BP:___/___mmHgSpO2:___%(吸氧方式及流量：________)*皮肤黏膜：颜色、温度、湿度、弹性、完整性（有无压疮、皮疹、出血点、破损等，部位、大小、性质）。*[针对性系统评估](例如：呼吸系统：呼吸形态、胸廓起伏、听诊呼吸音、痰液性质与量；心血管系统：心率、心律、水肿情况；神经系统：肌力、肌张力、感觉、反射等)：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________*3.4心理社会状况与家庭支持：*情绪状态、应对方式、对疾病的认知程度、家庭经济状况、主要照顾者及支持力度等。________________________________________________________________________________*3.5治疗与护理措施执行情况及效果：*当前主要治疗（简要列出）：________________________________________________*已执行的主要护理措施及效果反馈：________________________________________________________________________________________________________________________________*3.6实验室及辅助检查结果（重要阳性及有变化结果）：________________________________________________________________________________4.讨论与分析(根据查房目的，记录讨论要点、护理难点、病情分析等)：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________5.护理计划与措施(根据评估和讨论结果，制定个体化、可执行的护理计划)：*5.1今日/本班重点护理措施：1.________________________________________________(负责人：____时间要求：____)2.________________________________________________(负责人：____时间要求：____)3.________________________________________________(负责人：____时间要求：____)*5.2健康教育内容与目标：________________________________________________________________________________*5.3预期护理目标：________________________________________________________________________________6.查房总结与后续计划：*简要概括本次查房的主要结论、患者目前最需关注的问题及下一步护理工作重点。________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________7.护士签名：______________(若为教学查房或多学科查房，可增加参与人员及发言要点记录区域)---三、填写指南与注意事项（一）基本信息栏*务必准确填写，尤其是患者身份识别信息（床号、姓名），确保“对床对人”。*查房时间精确到分钟，体现记录的及时性。（二）查房目的*根据实际情况勾选或填写，使查房目标明确。（三）病情评估与当前状况*3.1患者一般情况：这是对患者整体状态的初步判断，选择项应准确，描述性语言应客观。例如，描述“精神萎靡”比“看起来不舒服”更专业。*3.2主诉与主要护理问题评估：*主诉应尽量引用患者或家属的原话，加引号。*护理问题应使用标准化的护理诊断术语，如“气体交换受损”、“清理呼吸道无效”、“有皮肤完整性受损的风险”等，并简要注明相关因素，为后续护理措施提供依据。*3.3身体评估要点：*生命体征记录具体数值，并注明测量时间和条件（如是否静息状态、吸氧状态下等）。*“针对性系统评估”是核心，需根据患者的主要诊断和当前最突出的问题进行重点描述。例如，对于术后患者，切口情况、引流情况、疼痛评估是重点；对于呼吸衰竭患者，呼吸功能相关评估是重点。描述应具体，避免“未见异常”等过于笼统的表述，异常情况需详细记录部位、范围、性质、程度。*3.4心理社会状况：此部分易被忽略，但对整体护理至关重要。应关注患者的情绪反应，如焦虑、恐惧、抑郁等，并探寻可能的原因和可提供的支持。*3.5治疗与护理措施执行情况及效果：不仅要记录做了什么，更要记录做得怎么样，患者的反应如何，效果是否达到预期。例如，“遵医嘱予吗啡10mg皮下注射止痛，30分钟后患者疼痛评分由8分降至3分，主诉疼痛缓解”。*3.6实验室及辅助检查结果：记录对当前护理决策有影响的重要结果，不必罗列所有检查。重点关注与之前结果相比有显著变化的指标。（四）讨论与分析*此部分体现护理的专业性和思维深度。可记录对病情变化的分析、护理措施有效性的讨论、遇到的护理难题及可能的解决方案、不同观点的碰撞等。*例如：“患者目前痰液粘稠，自主排痰能力弱，虽已加强翻身叩背，但效果不佳。讨论后考虑增加雾化吸入频次，并遵医嘱使用祛痰药物，观察痰液性状及排出量变化。”（五）护理计划与措施*5.1今日/本班重点护理措施：应具体、可衡量、可达成、相关性、时限性（SMART原则）。明确负责人和时间要求，确保措施落实。避免使用“加强巡视”、“密切观察”等空泛的词语，应写明巡视的重点内容、观察的具体指标和频次。*5.2健康教育内容与目标：健康教育应个体化，针对患者的具体情况和需求进行。记录教育的核心内容、患者的理解程度及期望达到的目标。*5.3预期护理目标：目标应是具体的、可观察、可测量的，与护理问题相对应。例如，“患者24小时内痰液引流通畅，呼吸频率维持在18-22次/分”。（六）查房总结与后续计划*简明扼要地总结本次查房的核心内容，强调需要持续关注的护理重点，并对后续护理工作做出初步规划，体现护理的连续性。（七）通用注意事项*术语规范：使用全国通用的医学护理术语，避免使用方言、俗语或自编缩写（除非科室内部有统一规定并广为熟知）。*字迹清晰/录入准确：无论是手写还是电子录入，都应保证清晰可辨，避免涂改。电子记录应注意保存。*客观描述：对观察到的现象进行客观描述，而非主观判断。例如，记录“患者双下肢可见凹陷性水肿，膝关节以下明显”，而不是“患者腿肿得很厉害”。*突出重点：围绕患者当前的主要问题和护理需求展开，避免流水账式的记录。*动态记录：病情是动态变化的，护理措施和效果也需要动态评估和记录。本次查房记录