临终关怀服务记录表填写规范指导

临终关怀服务记录表填写规范指导一、引言临终关怀服务记录表是临终关怀工作中至关重要的文书载体，它不仅是对患者生命最后阶段照护过程的客观记录，也是评估服务质量、进行团队协作、保障医疗安全、乃至开展科研教学的重要依据。一份规范、详实、准确的服务记录，能够真实反映患者的需求、照护的细节以及服务的成效，同时也体现了对生命的尊重与对逝者的负责。为确保临终关怀服务记录的质量，特制定本规范指导，旨在为一线工作人员提供清晰、实用的填写指引。二、基本原则在填写临终关怀服务记录表时，应始终遵循以下基本原则：1.真实准确原则：记录内容必须完全基于事实，客观反映患者的实际情况、照护措施及实施效果。避免主观臆断、猜测或虚构信息。数据、时间、剂量等关键信息务必精确无误。2.客观完整原则：记录应全面涵盖患者的生理、心理、社会及灵性需求与相应的照护干预。描述应具体、客观，避免使用模糊、含混或模棱两可的词语。确保记录的连续性和完整性，体现照护的全过程。3.及时规范原则：照护行为发生后应尽早记录，避免遗漏。记录应使用规范的医学术语、通用的中文书面语，字迹清晰（手写时），语句通顺，无错别字、语病。表格项目应逐项填写，避免空项，如无内容可填写“无”或划斜线。4.尊重隐私原则：严格保护患者及家属的个人隐私和信息安全，记录中涉及的敏感信息不得随意泄露。表格管理应符合医疗机构保密规定。5.人文关怀原则：记录不仅要体现专业的医疗护理，也应反映对患者及家属的人文关怀。在描述患者状态、沟通交流等内容时，应体现尊重与同理心。三、具体项目填写要求（一）患者基本信息与背景资料此部分为记录的基础，务必准确无误，信息完整。*患者姓名、性别、年龄、联系方式：需与有效身份证件核对一致。年龄应填写具体出生年份或周岁。*主要诊断与病情概要：简明扼要地记录经确认的主要疾病诊断，以及当前病情的严重程度、进展情况和预后判断。*入住/服务起始日期：精确到日。*家庭住址与主要照顾者信息：包括照顾者姓名、关系、联系方式，以便必要时及时沟通。*宗教信仰与文化背景：根据患者或家属意愿记录，有助于提供符合其文化需求的个性化关怀。（二）初次评估与需求识别记录初次接触患者时进行的全面评估，是制定个性化照护计划的基础。*生理功能评估：包括疼痛、呼吸困难、食欲、睡眠、排泄、活动能力等。疼痛评估需记录疼痛部位、性质、程度（使用公认的疼痛评估量表）、发作时间及影响因素。其他症状亦需详细描述。*心理情绪状态评估：观察并记录患者是否存在焦虑、抑郁、恐惧、愤怒、孤独等情绪反应，以及情绪表现的强度和诱因。*社会支持与家庭系统评估：评估患者的家庭结构、家庭成员间的关系、经济状况、社会资源利用情况，以及家属在照护中的角色和压力。*灵性需求评估：了解患者对生命意义、死亡的看法，是否存在未完成的心愿，是否有特定的宗教仪式需求等。*患者及家属期望与目标：清晰记录患者及家属对临终关怀服务的期望，共同制定现实、可行的照护目标，如缓解痛苦、维持尊严、促进家庭和谐等。（三）照护计划与干预措施记录根据初次评估结果制定，并根据病情变化动态调整。*照护目标：应具体、可衡量、可实现、相关性强、有时间限制（SMART原则）。*具体措施：详细列出为达成目标所采取的各项措施，包括：*症状控制：如药物名称、剂量、用法、频次、给药途径，以及非药物干预方法（如物理疗法、放松技巧等）。*基础护理：如口腔护理、皮肤护理、协助进食进水、翻身叩背等具体操作的频次和方法。*心理支持：如倾听、陪伴、情绪疏导、认知行为干预等具体方法和实施过程。*灵性关怀：如安排宗教人士探访、协助完成心愿等。*计划制定日期与制定人：明确责任。（四）日常照护与观察记录此部分为动态记录，需体现照护的连续性和患者状况的变化。*日期与时间：每次记录均需准确标注，精确到分钟或小时，视具体情况而定。*患者主诉与客观观察：*主诉：准确记录患者的自我感受和陈述，尽量使用患者原话，并加引号。*客观体征：如体温、脉搏、呼吸、血压（根据需要监测）、意识状态、皮肤颜色及完整性、瞳孔等。观察到的特殊情况，如呕吐物性质、排泄物性状等，均需详细记录。*实施的照护措施：记录当日或当班执行的具体护理操作、治疗措施、健康教育、心理支持等，应与照护计划相对应。若有计划外的临时措施，需注明原因。*症状变化与干预效果：详细记录各项症状（如疼痛、呼吸困难）的变化情况，以及所采取干预措施后的效果。例如，疼痛评分从几分降至几分，呼吸频率的变化等。若干预效果不佳，需记录后续调整方案。*饮食与睡眠情况：记录进食种类、量、食欲变化；睡眠时长、质量、有无特殊异常。*沟通与家属反应：记录与患者及家属的重要沟通内容，家属的情绪反应、疑问、担忧及需求，并记录给予的回应和支持。（五）症状评估与干预记录（专项）针对临终患者常见的复杂症状，可设立专项记录，如疼痛管理记录单、呼吸困难护理记录单等。*症状评估：使用标准化的症状评估工具，定期评估并记录分值。*干预措施：详细记录药物及非药物干预的具体方案，包括调整过程。*效果评价与反馈：密切观察并记录干预效果，及时调整方案，并记录与医生或团队的沟通反馈。（六）沟通与团队协作记录临终关怀强调多学科团队合作，沟通记录至关重要。*团队会议记录：记录团队会议的日期、参会人员、讨论要点、患者状况分析、照护计划调整建议及决议。*与医生/其他专业人员沟通：记录与医生就病情、用药、治疗方案等进行的沟通内容、医嘱变更及执行情况。与社工、心理咨询师、营养师等其他专业人员的协作情况也应记录。*与家属重要沟通：特别是关于病情告知、预后讨论、治疗方案选择、临终准备、遗体处理等重大事项的沟通，需详细记录沟通的时间、地点、参与人员、主要内容、家属的理解程度和决定，并尽可能由家属签字确认（如病情告知书、放弃有创抢救同意书等）。（七）生命末期征兆与终末照护记录患者进入生命终末期及死亡后的照护记录。*生命末期征兆观察：记录患者出现的临终前征兆，如意识模糊、呼吸模式改变、血压下降、四肢厥冷等，并记录出现时间。*终末照护措施：记录为维持患者舒适所采取的措施，如体位调整、口腔湿润、保暖等。*死亡时间确认：准确记录患者心跳、呼吸停止的时间，以及确认死亡的医护人员。*死亡后处理：记录遗体料理的过程、通知家属及相关部门（如殡仪馆、派出所）的情况、遗物处理等。*家属哀伤支持：记录患者死亡后对家属提供的即时哀伤安慰、后续哀伤辅导资源转介等。（八）总结与转归记录患者出院、转院或死亡后，需进行总结。*照护周期：从入院/开始服务至出院/死亡的时间段。*主要照护成效：总结在控制症状、改善生活质量、满足患者及家属需求等方面取得的成效。*未解决的问题或遗憾：客观记录照护过程中未能完全解决的问题或存在的不足，为后续工作提供借鉴。*家属反馈：简要记录家属对服务的整体评价和反馈意见。四、常见问题与注意事项1.记录过于简单笼统：如仅写“患者一般情况可”、“给予对症处理”，缺乏具体描述和数据支持。应具体化，例如“患者神志清楚，精神略疲倦，自述疼痛评分2分（VAS）”、“遵医嘱给予口服止痛药，30分钟后疼痛评分降至1分”。2.主观臆断与客观事实混淆：避免使用“患者看起来很痛苦”，应改为“患者眉头紧锁，呻吟不止，自述腹痛剧烈，VAS评分8分”。3.关键信息遗漏：如药物剂量、给药途径、重要的沟通内容、家属的特殊要求等。4.字迹潦草或涂改不规范：手写记录应保证字迹清晰可辨。如确需修改，应在错处划双线，保持原字迹可辨认，并在修改处签名及注明修改日期。禁止随意涂抹或使用涂改液。5.使用非标准化术语或简称：除非是业内公认且不会引起歧义的简称，否则应使用全称。避免使用地方方言或不规范的网络用语。6.记录不及时：避免事后回忆补记，以免遗漏或失真。应养成即时记录的习惯。7.缺乏动态变化描述：记录应体现患者状况的演变过程和干预措施的动态调整，而非静态的孤立事件。8.忽视人文关怀的体现：记录不仅是冰冷的事实罗列，也应适当反映对患者的情感支持和人文关怀，如“陪伴患者回忆往事，患者情绪平稳，面露微笑”。五、记录的管理与质量控制1.记录的保管：服务记录表应妥善保管，按规定存放，便于查阅，同时确保信息安全，防止丢失或被非授权人员获取。2.定期审阅：团队负责人或指定人员应定期对服务记录进行审阅，检查其规范性、完整性和准确性，及时发现问题并予以指导纠正。3.培训与考核：将服务记录规范填写纳入新员工培训和在职员工继续教育内容，并定期进行考核，提升全员规范记录的意识和能力。4.持续改进：定期收集记录中出现