气管插管患者口腔护理技术操作及评分标准

气管插管患者口腔护理技术操作及评分标准一、操作流程与要点说明气管插管患者由于吞咽功能受限、口腔分泌物增多、自洁能力下降，加之导管刺激，极易发生口腔黏膜损伤、口臭、牙菌斑堆积，甚至引发呼吸机相关性肺炎（VAP）等严重并发症。规范、细致的口腔护理是预防上述并发症、保障患者安全、促进康复的关键环节。（一）操作前准备1.评估患者：*病情评估：仔细查看患者病历及护理记录，了解患者意识状态、生命体征（特别是血氧饱和度）、呼吸模式、气管插管型号及深度、固定方式、有无口腔及牙齿疾患（如溃疡、出血、松动、义齿等）、有无张口受限、有无吞咽反射及咳嗽反射。评估患者对操作的耐受程度。*环境评估：确保操作环境安静、整洁，光线充足，必要时拉起床档，保护患者隐私。*沟通解释：对于清醒或躁动患者，应使用通俗易懂的语言解释操作目的、过程及配合要点，争取患者合作，减轻其紧张焦虑情绪。对于昏迷患者，亦需进行操作告知。2.护士准备：*衣帽整洁，修剪指甲，取下手表、戒指等饰物，规范洗手，戴口罩、手套。根据操作风险评估，必要时佩戴护目镜或防护面罩。3.用物准备：*治疗盘内备：治疗碗2个（分别盛放口腔护理液浸湿的棉球/纱布块、生理盐水棉球/纱布块）、弯止血钳2把、镊子1把、压舌板、开口器（必要时，根据患者情况选择合适型号）、舌钳（必要时）、手电筒、吸痰用物（吸痰管、连接管、负压吸引装置，检查其性能完好）、口腔护理液（根据患者情况及医嘱选择，如生理盐水、氯己定溶液、碳酸氢钠溶液等）、润唇膏或凡士林、无菌纱布、一次性治疗巾、手套、固定胶布（备用）。*检查用物有效期及包装完整性，确保无菌物品符合要求。（二）操作步骤与要点1.核对与体位：*携用物至患者床旁，双人核对患者信息（床号、姓名、住院号），确认无误。*协助患者取平卧位或头偏向一侧（朝向操作者），头下垫一次性治疗巾，防止污染床单位。若患者有颈椎损伤，需在不影响病情的前提下，由专人协助固定头颈部，避免意外。2.吸痰与氧疗准备：*评估患者呼吸道分泌物情况，必要时先清理呼吸道及口腔分泌物，确保呼吸道通畅。*对于低氧血症患者，操作前可适当提高吸氧浓度或呼吸机氧浓度，预防操作过程中血氧饱和度骤降。3.固定气管导管与牙垫：*仔细检查气管导管的固定情况，记录导管外露长度。操作过程中，需有专人妥善固定气管导管及牙垫，或由操作者一手始终固定，严防导管移位、脱出或误入一侧支气管。这是操作安全的核心要点。4.口腔评估与湿润：*用手电筒和压舌板（注意动作轻柔，避免刺激gagreflex）充分暴露口腔，再次评估口腔黏膜、牙龈、牙齿、舌苔、有无出血点、溃疡、异味等。*若患者口唇干裂，可先用润唇膏或生理盐水湿润。5.清洁口腔：*擦拭法（以棉球/纱布块为例）：*用弯止血钳夹取浸有口腔护理液的棉球/纱布块，拧干（以不滴水为宜，防止误吸）。*依次清洁：口唇→牙齿外侧面（由内向外，纵向擦洗，左上、左下、右上、右下）→牙齿内侧面（同外侧面）→咬合面→牙龈（轻柔按摩）→硬腭（从中间向两侧擦洗）→舌面（从舌根部向舌尖部擦洗，避免过深刺激引起恶心呕吐，昏迷患者尤需注意）→颊部黏膜（同样由内向外擦洗）。*每擦洗一个部位更换一个棉球/纱布块，避免交叉污染。*对于口腔内有溃疡或出血点的患者，应动作轻柔，避免损伤加重。可根据医嘱涂抹药物。*若有义齿，应取出并进行清洁（参照义齿护理常规），操作完毕后根据情况决定是否佩戴。*冲洗法（适用于配合度较好、分泌物较多或有特殊感染的患者，需谨慎操作，避免误吸）：*需在吸痰配合下进行。用注射器抽取口腔护理液，从不同方向缓慢冲洗口腔各部位，同时用吸引管在口腔低位持续吸引冲洗液及分泌物。*注意事项：*整个操作过程密切观察患者面色、呼吸、血氧饱和度及生命体征变化，倾听患者主诉（若清醒）。一旦出现呛咳、发绀、血氧饱和度明显下降等情况，应立即停止操作，给予吸氧、吸痰等处理，并报告医生。*确保气管导管及牙垫固定牢固，防止移位、脱出或被患者咬扁。*避免漱口液流入气管插管或呛入气道。*对于牙关紧闭者，切勿强行撬开，可尝试使用开口器，动作应缓慢轻柔，避免损伤牙齿或口腔黏膜。6.检查与整理：*口腔清洁完毕，再次检查口腔是否清洁干净，有无遗漏部位，黏膜有无新的损伤、出血。*用干棉球/纱布块擦干口唇及面部水渍。*口唇涂以润唇膏或凡士林，防止干裂。*协助患者恢复舒适体位，整理床单位。7.终末处理：*按医疗废物分类处理使用过的棉球、纱布块、手套等用物。*治疗碗、止血钳等非一次性用物按规定消毒灭菌。*洗手，记录口腔护理情况，包括口腔黏膜、牙齿状况，患者耐受情况及有无特殊处理等。二、评分标准（总分100分）项目分值评分标准扣分细则得分:---------------:---:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:---**一、操作前准备**201.评估患者5评估全面：意识、生命体征、SpO2、插管深度、固定、口腔情况、合作程度评估缺一项扣1分；未评估扣5分2.护士准备3衣帽整洁，洗手，戴口罩、手套规范一项不符合要求扣1分3.用物准备8用物齐全（口腔护理液、棉球/纱布、止血钳、镊子、压舌板、手电筒、吸痰用物、治疗巾、润唇膏等），检查合格，摆放有序用物缺一件扣1分；未检查用物有效期/包装扣2分；吸痰用物未备或性能不良扣3分4.核对与沟通4双人核对患者信息无误，向患者（或家属）解释操作目的、过程，取得配合未核对扣2分；未解释或沟通不到位扣2分**二、操作过程**601.体位摆放5协助患者取平卧位或头偏向一侧，头下垫治疗巾体位不当扣3分；未垫治疗巾扣2分2.吸痰与氧疗5必要时先吸痰，低氧患者操作前适当提高氧浓度需吸痰未吸痰扣3分；低氧患者未提高氧浓度扣2分3.固定气管导管10专人固定或操作者一手固定气管导管及牙垫，确保牢固，防止移位、脱出未妥善固定扣10分；固定不牢有移位风险扣5分4.口腔清洁25依次清洁口唇、牙齿各面、牙龈、硬腭、舌面、颊部，动作轻柔，无遗漏；棉球/纱布拧干适度，避免过湿；每部位更换一个棉球/纱布；观察口腔有无异常清洁顺序混乱或遗漏一个部位扣3分；动作粗暴扣5分；棉球过湿扣5分；未更换棉球/纱布扣5分；未观察口腔情况扣4分5.病情观察10操作中密切观察患者面色、呼吸、SpO2、生命体征及反应，发现异常及时处理并报告未观察扣10分；观察不仔细或发现异常未及时处理/报告扣5-8分6.并发症预防5无口腔黏膜损伤、出血；无导管移位、脱出；无误吸发生发生轻微黏膜损伤扣3分；发生导管移位/误吸等严重并发症此项不得分，并根据情况追加扣分**三、操作后处理**151.口腔状况4口腔清洁，无异味，黏膜湿润，口唇涂润唇膏口腔不洁/有异味扣2分；口唇干裂未处理扣2分2.患者舒适与安全3协助患者取舒适体位，整理床单位，拉起床档（必要时）体位不舒适扣1分；未整理床单位扣1分；高危患者未拉床档扣1分3.用物处理4用物按规定分类处理，医疗废物处理正确，器械消毒规范用物处理不当一项扣2分4.记录4及时、准确、完整记录口腔情况、患者反应等未记录扣4分；记录不完整/不准确扣2分**四、操作评价**5操作熟练、规范，动作轻柔，体现人文关怀，患者无明显不适操作不熟练扣2分；未体现人文关怀扣2分；患者不适明显扣1-3分**总分**100备注：1.操作时间要求：一般情况下，单人口腔护理操作应在10-15分钟内完成（特殊情况除外）。2.严重并发症：操作中若发生气