医院感控风险评估制度

医院感控风险评估制度第一章总则与法律依据1.1制度目的本制度以《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》《医院感染管理办法》《消毒管理办法》《医疗废物管理条例》《突发公共卫生事件应急条例》为刚性上位法，通过系统化、量化、闭环化的风险评估，提前识别并降低患者、家属及医务人员在医院区域内获得感染的概率，实现“零院感事件”核心目标。1.2适用范围覆盖医院所有区域（红线图范围内含地上、地下、临时板房、外包食堂、第三方检验中心、规培宿舍）；覆盖所有人群（患者、陪护、职工、实习生、外包保洁、护工、志愿者、建筑工人）；覆盖所有诊疗活动（门急诊、住院、手术、透析、口腔、内镜、产房、ICU、临床试验、尸检）。1.3风险定义与分级采用“发生概率×后果严重度×现有控制措施有效性”三维矩阵，得分≥12分为极高风险（红色），9–11分为高风险（橙色），5–8分为中风险（黄色），＜5分为低风险（蓝色）。后果严重度以“额外住院日、直接医疗费用、致死率、舆情等级、行政处罚金额”五项量化指标加权计算，确保不打主观分。第二章组织与职责2.1感控风险评估委员会（简称“风评委”）由院长任主任委员，分管副院长任常务副主任，委员固定7人：感控科主任、医务部主任、护理部主任、公共卫生科主任、检验科主任、药学部主任、总务科主任；另设3名轮转委员（ICU、手术室、血液透析室负责人每年轮换）。风评委每季度召开一次法定会议，必须有2/3以上委员现场签字方可形成决议。2.2感控科（常设办公室）负责制度起草、工具开发、数据汇总、报告归档、培训考核、整改追踪；配备专职“风险评估员”3人，须具备“医院感染管理+流行病学+统计软件”三重资质，每年接受省级以上继续医学教育≥20学分。2.3科室感控联络员每个临床、医技、职能科室设1名联络员（原则上为科室副高以上职称），负责本科室风险清单初筛、数据录入、整改证据上传；联络员年度考核权重占科室绩效的10%，未按时完成风险评估扣减科室绩效2%/次。2.4第三方外部审核每年委托具备CMA认证的第三方机构进行1次飞行审核，审核样本量≥全院科室30%，发现问题直接上报院长办公会，并在院内OA公示7天。第三章风险评估方法3.1信息收集六通道A.实时院感监测数据（院感实时预警系统，含抗菌药物使用强度、微生物室耐药谱、三管感染率）。B.不良事件上报（医院感染报告卡、消毒灭菌失败事件、职业暴露登记）。C.环境监测（沉降菌、ATP生物荧光、紫外照度、嗜热脂肪芽孢生物指示剂）。D.过程督导（每月随机抽取10%病区，使用《病区感控督导表》142项指标现场打分）。E.患者来源学（社区暴发、境外输入、多重耐药菌携带史）。F.文献与舆情（WHO、CDC、PubMed、微博热搜、本地卫健委通报）。3.2量化评分工具采用“HEARTHS”模型（HospitalEventAssessmentofRiskToolforHealthcareassociatedinfectionScreening），内含6大模块、38项二级指标、126项三级指标，每项指标均给出全国基线值、本院基线值、权重系数，评分器嵌入Excel模板，自动输出风险值与色块。3.3风险识别流程步骤1：每月1–5日，感控科自动抓取上月六通道数据→去重→缺失值<5%采用多重插补，≥5%触发数据质控问责。步骤2：6–8日，风险评估员召集联络员开“风险头脑风暴会”，采用“德尔菲+名义组技术”，对HEARTHS≥8分指标进行二次归因，形成“风险事件描述—根本原因—证据照片”。步骤3：9–10日，风评委常务副主任组织现场核查，使用“5Why”连问5次直至找到系统漏洞；若涉及设备，须拆机查看内部管路。步骤4：11日，输出《月度风险评估报告》，含红橙黄蓝四色清单、整改责任人、完成时限、所需预算；报告同时上传至“国家医院感染监控网”与“省感控综合平台”。第四章风险控制措施4.1红色级（极高风险）①立即启动“院感紧急预案Ⅰ级响应”，院长任总指挥，2小时内召集多部门（MDT）会议；②封锁区域：对风险科室实施“硬隔离”，暂停接收新患者，现有患者“只出不进”；③全员筛查：24小时内完成所有患者、陪护、职工核酸+抗原双检，必要时增加肛拭子；④环境终末消毒：采用“过氧化氢雾化+紫外循环风+含氯擦拭”三步法，消毒前后均做嗜热脂肪芽孢生物指示剂，杀灭对数值≥6；⑤信息上报：2小时内网络直报属地卫健委、疾控中心，同步发布院内公告，避免舆情发酵。4.2橙色级（高风险）①一周内完成根本原因整改；②增设“感控督导岗”，每班2名专职人员24小时轮岗，记录所有侵入性操作；③对重点人群（年龄≥65岁、糖尿病、免疫抑制）每日评估感染迹象，提前干预；④预算优先：设备科3日内完成消毒供应中心清洗消毒机大修，药剂科保障抗菌药物“一品两规”储备≥2周用量。4.3黄色级（中风险）①科室两周内提交整改报告，感控科复核通过后方可摘牌；②开展“回头看”抽查，抽查比例20%，不合格即升格为橙色；③对责任护士开展1对1操作再考核，考核项目：留置导尿无菌技术、静脉置管最大无菌屏障、呼吸机冷凝水处置。4.4蓝色级（低风险）①纳入“持续改进观察库”，季度跟踪；②每半年组织一次情景模拟演练，如“手术部位感染暴发”桌面推演，保持警觉。第五章监测与预警5.1实时预警阈值三管感染率：中央导管相关血流感染（CLABSI）＞0.8‰、导尿管相关泌尿系感染（CAUTI）＞1.5‰、呼吸机相关肺炎（VAP）＞1.0‰；多重耐药菌：耐碳青霉烯类肠杆菌科（CRE）月检出量≥3例且同源性≥2例；手卫生依从性：连续3日低于75%；消毒灭菌失败：任何1批次生物指示剂阳性；职业暴露：同一科室7日内≥2例血源性暴露。5.2预警信息发布一旦触发阈值，感控科通过“钉钉”群机器人自动推送，@科主任、护士长、值班院长；同时大屏滚动播放红色字幕，院内广播循环播报“感控风险警报”三遍，确保无人漏接。5.3预警响应时限科主任30分钟内确认并反馈初步处置；护士长1小时内完成现场核查并上传照片；感控科2小时内完成风险评估并给出是否升级建议；院长6小时内听取汇报并决策是否启动应急响应。第六章培训与考核6.1培训体系新入职职工：岗前16学时“感控风险评估必修”，采用线上理论+线下技能OSCE考站，合格线90分；在职职工：每年4学时继续教育，使用“虚拟现实VR”模拟多重耐药菌暴发场景，增强体验感；科室联络员：每年增加8学时，内容包含HEARTHS评分器操作、RCA（根因分析）软件使用；第三方人员：保洁、护工、食堂、建筑工人每年2学时，现场示范+图文手册，手册采用漫画形式，文字≤20%。6.2考核办法理论考核：随机题库500题，手机扫码答题，当场出分；技能考核：采用“标准化病人+实时录像”双盲评分，不合格者脱产复训，费用自理；绩效挂钩：个人考核成绩纳入年度绩效A档评定，占比5%；科室平均分＜85分，扣减科室绩效1%。第七章数据管理与信息安全7.1数据采集统一使用“感控风险评估信息系统V4.2”，服务器部署在院内私有云，三级等保；数据字段含：事件ID、科室、风险因子、概率、严重度、控制措施、责任人、状态、证据照片、预算、完成时间、关闭时间。7.2数据质控设置“双录入+逻辑校验”，关键字段缺失无法保存；每月随机抽取5%记录进行现场复核，错误率＞1%即退回科室重录，并约谈科主任。7.3信息安全所有患者信息脱敏，采用SM4加密；导出数据须分管副院长、信息科、感控科三方Ukey同时插入方可解密；任何泄露事件按《个人信息保护法》顶格处理，直接责任人解除劳动合同，科室主任记过。第八章物资与经费保障8.1预算单列每年财务预算单独列支“感控风险评估专项”，占业务支出≥0.3%，其中60%用于信息化、20%用于培训、10%用于应急物资、10%用于第三方审核；未用完经费年底清零，不得挪作他用。8.2应急物资清单N95口罩：全院职工数×7天×3个/日；医用防护服：500套，保质期≥2年，每月抽检5套测透湿量；手消液：含醇≥75%，全院70个点位，每月检测醇浓度；过氧化氢雾化机：≥5台，电池续航≥2小时；生物指示剂：嗜热脂肪芽孢，每月做阳性对照。8.3设备维保消毒供应中心清洗消毒机、过氧化氢雾化机、空气净化机全部纳入“二维码巡检”，扫码后自动弹出上次维保记录，逾期未检设备强制停机并上锁。第九章整改与效果评价9.1整改流程责任科室收到《风险整改通知单》后24小时内提交《整改计划表》，含：整改措施、完成时间、所需资源、备用方案；感控科每周跟踪，逾期亮黄牌，连续两次逾期升级橙色风险。9.2效果评价采用“前后对比+统计检验”，整改前数据与整改后同周期数据比较，CLABSI、CAUTI、VAP使用泊松分布检验，手卫生依从率使用χ²检验，P＜0.05视为有效；无效立即启动第二轮RCA。9.3关闭标准风险事件同时满足：①根本原因消除或可控；②连续2个监测周期数据回归基线；③现场复核通过；④文档齐全（照片、发票、培训签到、考核成绩）；⑤风评委2/3委员签字。第十章监督与问责10.1监督机制医院纪委、感控委、职工代表三方联合成立“感控风险监督小组”，每季度随机抽查20%科室，采用“四不两直”方式，发现问题现场拍照、录像、打印笔录，24小时内通报。10.2问责等级轻微：口头警告，扣绩效200元；一般：书面检查，科室周会通报，扣绩效500元；严重：全院通报批评，取消当年评优，扣绩效2000元；重大：停岗培训，降低岗位等级，主管院长约谈，扣绩效5000元；构成违法者移交司法机关。10.3免责条款已按制度要求完成评估、报告、整改，但因不可抗力（地震、洪水、政府统一调配物资缺失）导致感染事件，经风评委认定可免责；但须72小时内提交佐证材料，否则不予采纳。第十一章工作实例（2023年度）11.1背景2023年7月，某三甲医院ICU出现4例CRE血流感染，风评委立即启动红色预警。11.2应用工具使用HEARTHS模型，CRE血流感染风险得分14分（红色）；使用RCA软件（LucaNetRCAv3.1）绘制鱼骨图，发现要因：床旁超声探头未做到“一人一用一消毒”，且耦合剂瓶口反复使用。11.3处置经过①2小时内封存同批次耦合剂，召回全院32个科室；②24小时内完成ICU22名职工肛拭子筛查，发现2名携带者，立即岗位调整；③48小时内采购一次性耦合剂小包，财务紧急开通绿色通道；④72小时内完成超声探头消毒规范培训，考核通过率100%；⑤两周后监测CRE感染