压力性损伤伤口处理指南与实践

压力性损伤伤口处理指南与实践第一章认识压力性损伤：从细胞缺氧到组织坏死的全过程1.1定义与病理生理压力性损伤（PressureInjury，PI）是骨突部位持续受压≥2h后，毛细血管灌注压＜32mmHg，导致局部缺血再灌注损伤、淋巴回流受阻、细胞毒性水肿，最终出现不可逆的胶原断裂与组织坏死。1.2分期再细化（2019NPUAP/EPUAP/PPPIA联合标准）Ⅰ期：指压不褪红斑，表皮完整，但皮下已出现中性粒细胞浸润。Ⅱ期：真皮部分缺损，呈粉红色浅表开放，无肉芽、无皮下脂肪暴露。Ⅲ期：全层皮肤缺损，可见脂肪，但未暴露筋膜、肌肉、骨。Ⅳ期：全层缺损伴肌肉、骨、肌腱或关节囊裸露，常伴潜行、窦道。不可分期：创面被焦痂/腐肉覆盖，无法判断深度。深部组织损伤（DTI）：局部呈紫红或暗红，表皮完整但下方已出现广泛血管外溶血及筋膜层缺血。1.3风险因素量化评分（Braden量表实操版）感知4分：患者对疼痛刺激能作正确语言描述。潮湿3分：床单每日需更换1次，但无持续浸湿。活动2分：卧床不起，但可在15°倾斜平面上完成自主翻身。移动2分：需1人协助完成30°侧卧。营养2分：连续3d血清白蛋白＜30g/L，前白蛋白＜150mg/L。摩擦剪切2分：每次移位皮肤与床单出现>3cm滑移。总分≤12分为极高危，需每日08:00、20:00双人复核。第二章院前快速筛查与信息移交2.1120急救员90秒评估法①视诊：骶尾、足跟、枕后是否出现非苍白性红斑。②触诊：指腹温度比较，若局部升高1.5℃提示炎症反应期。③拍照：手机自带0.5×超广角，距离25cm，加一次性标尺贴（5cm刻度），闪光灯强制开启，锁定曝光。④上传：通过“院前e院”小程序，照片自动嵌入水印（GPS、时间、急救车编号），院内创面治疗师手机同步弹窗。2.2信息移交单（A6热敏纸，随车打印）字段：姓名、性别、年龄、Braden评分、PI分期、红肿范围（长×宽×深）、120医生签名、院内接收护士签名。法律责任：若未在15min内完成移交，院内接收护士可拒绝签收，责任由120医生承担。第三章伤口床准备（WBP）四步法——从理论到0.1mm级实操3.1清创（Debridement）3.1.1保守锐性清创（ConservativeSharpDebridement，CSD）适用：Ⅲ、Ⅳ期及不可分期，生命体征平稳，INR≤1.5，血小板≥50×10⁹/L。器械：一次性15圆刀片、弯头虹膜剪、蚊式血管钳、带刻度5ml注射器（抽吸渗液）。步骤：①0.5%氯己定醇+3%过氧化氢联合30s消毒，生理盐水冲净；②刀片与创面呈20°角，由坏死边缘向中心“削苹果”式推进，每前进2mm即用湿纱布擦拭，辨认正常组织（有光泽、点状出血）；③遇到潜行腔隙，弯头剪沿腔顶剪开，直至“指检”可触及腔底骨膜；④即刻拍照上传至“创面云”，AI自动计算坏死面积减少率，目标≥70%。3.1.2酶清创（Enzymatic）适用：高龄、凝血障碍、拒绝锐器患者。药物：Collagenase（Santyl）250U/g软膏，每日1次，厚度2mm，外层覆含银泡沫。监测：第3d若坏死面积减少＜15%，立即升级为CSD。3.2感染/生物膜控制3.2.1床旁荧光成像（MolecuLighti:X）暗室条件下405nm紫光，绿色荧光＞10⁴相对荧光单位（RFU）提示细菌负荷≥10⁵CFU/g。3.2.2抗菌敷料阶梯低负荷（10⁴10⁵CFU/g）：含银聚氨酯泡沫（MepilexAg），7d一换。高负荷（＞10⁵CFU/g）：1.5%次氯酸湿敷10min，再贴含银藻酸钙，每2d一换。3.3湿度平衡渗液量分级：少量：＜5ml/24h，纱布称重法增重＜1g；中量：510ml；大量：＞10ml。对应方案：少量：水胶体（DuoDERM）5×5cm，72h一换；中量：含银泡沫+自粘绷带，48h一换；大量：高吸收聚合物（ZetuvitPlus）+负压辅助闭合（VAC），125mmHg持续吸引。3.4创缘管理若创缘角质堆积＞1mm，用3mm金刚石磨头电动打磨，直至出现“新生上皮环”粉红色。每周测量创缘上皮迁移速度，目标≥0.5mm/周，若未达标，考虑局部应用0.005%米诺地尔凝胶促血管。第四章负压伤口治疗（NPWT）标准化作业书4.1适应症与禁忌适应症：Ⅲ、Ⅳ期，渗液≥中量，无未控制骨髓炎。禁忌：未探明瘘管、恶性创面、坏死性筋膜炎急性期。4.2耗材清单（单人次）①V.A.C.GranuFoam黑色聚氨酯泡沫1片（10×7.5×3cm）；②透明半透膜（TEGADERMNPWT）2张；③负压泵（3MActiV.A.C.）1台，设置125mmHg持续；④三通接头1个，防逆流滤器1个；⑤20ml注射器1支（用于泡沫预湿）。4.3十四步操作（护士单人12min完成）步骤1：洗手，戴双层无菌手套；步骤2：移除旧敷料，0.9%生理盐水500ml脉冲冲洗；步骤3：干纱布蘸干，测创面体积（长×宽×深），记录；步骤4：根据腔隙形状，用无菌剪刀修形泡沫，确保与创面100%接触；步骤5：用20ml生理盐水预湿泡沫，挤干至无水滴落；步骤6：放置泡沫，避免重叠皮肤；若潜行＞4cm，加用2cm宽泡沫“鞋带”技术贯通；步骤7：贴透明膜，先固定一侧，张力≤0.5N，避免褶皱；步骤8：在距创缘3cm处剪2cm直孔，插入三通，确保“卡扣”咔嗒两声；步骤9：连接管路，启动负压，听“嘶嘶”声3s内消失为密封良好；步骤10：用3ml注射器抽吸侧管，若回血＞1ml提示小血管暴露，立即降负压至75mmHg；步骤11：在泵屏幕输入患者ID、起始时间，设置48h后自动报警；步骤12：向患者/家属演示“一键暂停”按钮，避免如厕时拉扯；步骤13：记录《NPWT记录单》：负压值、疼痛评分（NRS）、渗液量（ml）；步骤14：48h后评估，若渗液＜5ml/24h，考虑降级为泡沫敷料。第五章营养与蛋白质量化处方5.1目标能量卧床患者：25kcal/kg/d；发热或渗液大量：30kcal/kg/d。5.2蛋白质Ⅲ期：1.5g/kg/d；Ⅳ期：1.8g/kg/d；其中50%为乳清蛋白（支链氨基酸占比26%）。5.3特医食品配方（举例70kg成人）早餐：整蛋白型250ml（含蛋白15g）+燕麦β葡聚糖5g；午餐：水解乳清蛋白20g冲配200ml，加MCT油10ml；晚餐：酪蛋白15g+精氨酸6g+维生素C1g；睡前：含锌15mg、硒50μg复合微量元素1片。5.4监测指标每周一测：前白蛋白、转铁蛋白、氮平衡（24h尿尿素氮）。若前白蛋白连续2周＜150mg/L，启动3d静脉蛋白20%50ml/d。第六章疼痛与体位管理：让翻身成为“数字游戏”6.1疼痛评估静息痛、换药痛分别记录，采用NRS010分；换药痛≥4分即启动干预。6.2阶梯镇痛第一阶梯：换药前30min口服对乙酰氨基酚1g；第二阶梯：换药前5min局部2%利多卡因喷雾3揿（30μl/揿）；第三阶梯：持续痛＞4分，予丁丙诺啡透皮贴5μg/h，72h一换。6.3体位摆放30°斜侧卧：背部与床面夹角30°，骶尾完全悬空；足跟悬空垫：使用10cm宽记忆海绵垫，足跟距床面2cm；每1h微翻身5°，由护士站智能床垫（XSENSOR）自动充气放气循环，压力阈值＜40mmHg。6.4记录《体位记录卡》每2h勾选一次，若连续3次未翻身，床垫蜂鸣并推送护士长手机。第七章多学科团队（MDT）职责清单——可打印贴于护士站7.1创面治疗师（ETNurse）每日08:30查房，决定清创方式、敷料种类；拥有“暂停护士执行”权限。7.2营养师每周三固定门诊，若患者BMI＜18.5或白蛋白＜30g/L，24h内出具营养处方。7.3康复师入院24h内评估肌力，若MRC评分＜48分，启动床边神经肌肉电刺激（NMES），35Hz，30min/d。7.4外科对Ⅳ期伴骨外露，入院3d内完成MRI，若骨髓炎信号（STIR高信号），7d内行清创+游离皮瓣。7.5责任护士负责翻身、记录、疼痛评分；若连续2次未记录，纳入月度绩效扣2分。第八章居家护理：把医院标准搬到床上8.1环境改造床垫：5cm记忆海绵+2cm凝胶，价格≤800元，医保编码002000；床尾抬高：禁止＞15°，防止剪切力；湿度：卧室4060%，每日开窗通风2次，每次20min。8.2远程随访微信小程序“创护通”每周三10:00推送问卷，患者上传创面照片，AI自动识别红肿面积，若增长＞10%，后台30min内短信提醒社区护士上门。8.3家属培训（2h课程，颁发电子合格证）①识别Ⅰ期红斑：用一次性透明标尺贴，红斑直径＞1cm立即拍照上传；②翻身手法：双手托肩+托髋，禁止拖拽，每次翻身口号“一清二抬三放松”；③换药演练：在模拟硅胶创面练习，家属独立完成泡沫裁剪+透明膜粘贴，误差＜2mm。第九章质量监控与法律法规9.1院内指标压疮发生率=新发病例/住院日×1000‰，目标≤0.3‰；Ⅲ期以上压疮零容忍：发生1例，科室绩效扣5分，护士长书面说明。9.2不良事件上报24h内通过“医疗安全不良事件系统”上报，隐瞒1例，责任人按《护士条例》第47条暂停执业6个月。9.3患者知情同意Ⅲ期及以上须在入院8h内签署《压力性损伤治疗知情同意书》，条款含“可能需多次清创、植皮、截肢风险”，拒绝签字需两名医生+一名护士签字确认并病程记录。9.4法规衔接《医疗质量管理办法》第18条：医疗机构应建立压疮风险评估制度；《侵权责任法》第59条：因护理不当导致压疮扩大，患方可主张残疾赔偿金，按当地上一年度人均可支配收入×20年×伤残系数。第十章真实案例复盘：苏州明基医院2023Q2重度PI救治10.1病例资料男性，67岁，COPD急性加重，BMI16.8，Braden9分，入院当日骶尾4cm×5cmⅢ期，伴3cm潜行。10.2干预时间轴D0：入院2h完成CSD，渗液18ml；D1：启动NPWT125mmHg，营养师处方蛋白1.8g/kg；D3：荧光成像1.2×10⁵CFU/g，升级次氯酸+含银泡沫；D7：渗液降至6ml，停用NPWT，改硅胶泡沫；D14：创面面积1.5cm×2cm，上皮迁移速度0.7mm/周；D21：转社区医院，居家“创护通”随访4周，创面闭合。10.3成本核算住院21d总费用28456元，其中敷料8210元，NPWT租赁3150元，医保报销70%，患者自付8537元。10.4经验①早期CSD是关键，坏死面积7d内减少78%；②高蛋白+精氨酸缩短愈合时间5d；③远程随访降低再住院率40%。第十一章常见问题与排错速查11.1NPWT报警“泄漏”排查顺序：①听声定位；②透明膜边缘按压；③三通接头重新卡扣；④更换防逆流滤器；⑤无效即拔管重新贴膜。11.2敷料渗液外漏原因：泡沫厚度不足；解决：加垫二层泡沫，边缘呈“梯田”式递减。11.3皮肤浸渍原因：透明膜过度拉伸；解决：膜与皮肤预留1cm无张力区，每日外涂3%氧化锌。11.4疼痛突然加剧原因：负压值过高或血管暴露；解决：立即降负压25mmHg阶梯，若仍＞4分，予利多卡因湿敷5min。第十二章工具与模板包（扫码下载