急性心梗个案护理查房

急性心梗个案护理查房一、病例介绍（一）基本信息患者，男性，65岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院。患者既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，但血压控制情况欠佳，波动于150160/90100mmHg。有吸烟史30年，平均20支/天，未戒烟。无糖尿病、高血脂等其他慢性疾病史。（二）现病史患者于入院前2小时无明显诱因下突然出现胸骨后压榨性疼痛，疼痛程度剧烈，伴大汗淋漓、恶心、呕吐1次，为胃内容物，无咖啡样物质。疼痛向左肩部及左臂放射，自服硝酸甘油2片后症状无缓解。遂由家属急送我院急诊科就诊。（三）入院查体体温36.5℃，脉搏105次/分，呼吸22次/分，血压140/90mmHg。神志清楚，痛苦面容，皮肤湿冷。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。（四）辅助检查1.心电图：V1V5导联ST段弓背向上抬高0.20.5mV，提示急性广泛前壁心肌梗死。2.心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CKMB）35U/L（正常参考值025U/L），肌红蛋白200ng/ml（正常参考值070ng/ml）。3.血常规：白细胞12.0×10⁹/L，中性粒细胞80%。4.凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原3.0g/L。5.血脂：总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。二、护理评估（一）生理评估1.疼痛：患者胸痛剧烈，与心肌缺血缺氧导致的心肌损伤有关。疼痛可引起患者焦虑、恐惧等不良情绪，影响患者的休息和睡眠，加重心脏负担。2.生命体征：心率增快，提示心肌梗死导致心肌收缩力下降，机体为维持循环灌注而代偿性增加心率。血压目前正常，但需密切观察，以防出现心源性休克导致血压下降。3.心脏功能：急性广泛前壁心肌梗死可导致大面积心肌坏死，影响心脏的收缩和舒张功能，易出现心力衰竭、心律失常等并发症。4.营养状况：患者因胸痛、恶心、呕吐等症状，可能导致食欲减退，摄入不足，加上应激状态下机体代谢增加，易出现营养失衡。（二）心理社会评估1.焦虑与恐惧：患者突然发病，胸痛剧烈，对疾病的预后感到担忧，容易产生焦虑和恐惧情绪。这种不良情绪可使交感神经兴奋，导致心率加快、血压升高，进一步加重心脏负担。2.家庭支持：了解患者家属对疾病的认知程度和对患者的支持情况。良好的家庭支持有助于患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。（三）生活方式评估1.吸烟：长期吸烟是冠心病的重要危险因素之一，烟草中的尼古丁、焦油等有害物质可损伤血管内皮细胞，促进动脉粥样硬化的形成和发展。2.血压控制：患者虽有高血压病史，但血压控制欠佳，提示患者可能存在服药依从性差或治疗方案不合理等问题。三、护理诊断1.疼痛：胸痛与心肌缺血缺氧有关2.活动无耐力与心肌梗死导致心肌收缩力下降、心输出量减少有关3.恐惧与剧烈胸痛、担心疾病预后有关4.潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克5.知识缺乏：缺乏急性心肌梗死的防治知识四、护理目标1.患者胸痛症状在[具体时间]内缓解。2.患者能在[具体时间]内逐渐增加活动量，活动耐力逐渐提高。3.患者恐惧情绪在[具体时间]内减轻，能积极配合治疗和护理。4.及时发现并处理潜在并发症，避免并发症的发生或降低其严重程度。5.患者在[具体时间]内了解急性心肌梗死的防治知识，掌握自我保健方法。五、护理措施（一）疼痛护理1.休息与体位：患者绝对卧床休息，保持环境安静、舒适，减少探视，避免不良刺激。协助患者采取舒适的体位，一般为半卧位或高枕卧位，以减轻心脏负担。2.吸氧：给予持续吸氧，流量为24L/min，以提高血氧饱和度，改善心肌缺氧状态。3.药物止痛：遵医嘱给予吗啡35mg静脉注射，必要时可重复使用。吗啡不仅可以止痛，还具有镇静、减轻焦虑和降低心脏前后负荷的作用。同时，给予硝酸酯类药物，如硝酸甘油510μg/min静脉滴注，根据血压和疼痛情况调整滴速。4.病情观察：密切观察患者胸痛的部位、性质、程度、持续时间及缓解情况，同时观察患者的生命体征、心电图变化，如有异常及时报告医生。（二）活动与休息护理1.活动原则：根据患者的病情和心功能状态，制定个体化的活动计划。活动应遵循循序渐进的原则，从床上活动开始，逐渐过渡到床边活动、室内活动和室外活动。2.活动安排：急性期（发病后13天）：绝对卧床休息，限制探视。协助患者进行床上洗漱、进食、排便等活动，避免患者用力，以减少心脏负担。缓解期（发病后47天）：如患者病情稳定，无并发症发生，可逐渐增加活动量。可先让患者在床上坐起，进行深呼吸和四肢的主动活动，每次1015分钟，每天23次。然后逐渐过渡到床边站立、床边行走，每次活动时间不宜过长，以不引起疲劳和不适为度。康复期（发病后12周）：可在室内进行缓慢步行，逐渐增加步行距离和速度。同时，可根据患者的情况进行一些简单的康复训练，如太极拳、八段锦等。3.活动监测：在患者活动过程中，密切观察患者的心率、血压、呼吸、面色等变化，如有心悸、胸闷、呼吸困难等不适症状，应立即停止活动，让患者休息，并及时报告医生。（三）心理护理1.安慰与支持：关心患者，主动与患者沟通，了解患者的心理需求和担忧，给予安慰和支持。向患者解释疾病的治疗方法和预后情况，让患者了解只要积极配合治疗和护理，病情是可以得到有效控制的，以增强患者战胜疾病的信心。2.心理疏导：对于存在焦虑、恐惧情绪的患者，可采用放松训练、音乐疗法等方法进行心理疏导。指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉松弛等放松训练，每次1520分钟，每天23次。同时，播放一些舒缓的音乐，以缓解患者的紧张情绪。3.家属教育：向患者家属介绍疾病的相关知识和护理要点，让家属了解患者的心理状态，给予患者更多的关心和支持。鼓励家属参与患者的护理过程，共同帮助患者度过难关。（四）并发症护理1.心律失常护理：心电监护：持续心电监护，密切观察患者的心率、心律变化，及时发现心律失常的先兆表现，如室性早搏、室性心动过速等。急救准备：备好抗心律失常药物和除颤器等急救设备，一旦发生严重心律失常，如心室颤动，应立即进行电除颤和心肺复苏，并遵医嘱给予抗心律失常药物治疗。用药护理：遵医嘱给予抗心律失常药物，如利多卡因、胺碘酮等。在用药过程中，密切观察药物的疗效和不良反应，如有无头晕、乏力、恶心、呕吐等症状。2.心力衰竭护理：观察病情：密切观察患者的呼吸、心率、血压、尿量等变化，注意有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、水肿等心力衰竭的表现。限制液体入量：根据患者的病情和心功能状态，合理限制液体入量，一般每天不超过1500ml。同时，控制输液速度，不宜过快，一般为2030滴/分钟。药物治疗：遵医嘱给予利尿剂、强心剂、血管扩张剂等药物治疗，以减轻心脏负担，增强心肌收缩力。在用药过程中，密切观察药物的疗效和不良反应，如有无电解质紊乱、洋地黄中毒等。3.心源性休克护理：病情监测：密切观察患者的生命体征、神志、尿量等变化，及时发现休克的早期表现，如血压下降、心率增快、尿量减少等。补充血容量：遵医嘱快速静脉补液，以补充血容量，纠正休克。补液过程中，密切观察患者的心肺功能，防止发生肺水肿。同时，监测中心静脉压（CVP），根据CVP调整补液速度和量。血管活性药物应用：遵医嘱给予血管活性药物，如多巴胺、多巴酚丁胺等，以维持血压和改善微循环。在用药过程中，密切观察药物的疗效和不良反应，根据血压调整药物的剂量和滴速。（五）饮食护理1.饮食原则：给予低盐、低脂、低胆固醇、高维生素、易消化的饮食，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。2.饮食安排：急性期：患者应给予流食或半流食，如米汤、藕粉、稀粥等，少量多餐，避免过饱，以减轻心脏负担。缓解期：可逐渐过渡到软食和普食，增加富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、全谷类食物等，以保持大便通畅。3.营养支持：对于食欲减退、摄入不足的患者，可遵医嘱给予肠内营养或肠外营养支持，以保证患者的营养需求。（六）健康教育1.疾病知识教育：向患者和家属介绍急性心肌梗死的病因、发病机制、临床表现、治疗方法和预后情况，让患者和家属了解疾病的相关知识，提高自我保健意识。2.用药指导：向患者和家属详细介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用和不良反应，指导患者按时、按量服药，不可自行增减药量或停药。同时，告知患者定期复查肝肾功能、血脂、血糖等指标，以便及时调整治疗方案。3.生活方式指导：戒烟限酒：告知患者吸烟和过量饮酒对心血管系统的危害，鼓励患者戒烟限酒。合理饮食：指导患者遵循低盐、低脂、低胆固醇、高维生素、易消化的饮食原则，控制总热量的摄入，避免暴饮暴食。适量运动：根据患者的病情和心功能状态，制定个体化的运动计划。指导患者选择适合自己的运动方式，如散步、慢跑、太极拳等，每周运动35次，每次运动30分钟左右。运动应循序渐进，避免过度劳累。心理调适：告知患者保持良好的心态对疾病康复的重要性，指导患者学会自我心理调适，避免情绪激动和精神紧张。4.康复指导：指导患者出院后定期复查，包括心电图、心脏超声、心肌损伤标志物等检查，以便及时了解病情的恢复情况。同时，告知患者如有胸痛、心悸、呼吸困难等不适症状，应及时就医。六、护理评价1.患者胸痛症状在[具体时间]内缓解，疼痛程度明显减轻。2.患者能按照活动计划逐渐增加活动量，活动耐力逐渐提高，未出现心悸、胸闷、呼吸困难等不适症状。3.患者恐惧情绪在[具体时间]内减轻，能积极配合治疗和护理，睡眠质量明显改善。4.患者住院期间未发生心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症，或并发症得到及时发现和处理，病情得到有效控制。5.患者在[具体时间]内了解了急性心肌梗死的防治知识，掌握了自我保健方法，能正确遵医嘱服药和进行