药学服务培训试题及答案

药学服务培训试题及答案一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个最佳答案，选出后将答案字母填入括号内）1.患者，男，65岁，因慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重入院，医嘱给予甲强龙40mg静脉滴注q12h。药师在用药教育时应重点提示患者（）A.用药后可能出现血糖升高，需监测血糖B.静脉滴注速度越快越好，可缩短住院时间C.甲强龙无需逐渐减量，出院即可停药D.用药期间可随意接种减毒活疫苗答案：A解析：甲强龙为全身用糖皮质激素，可致类固醇性糖尿病；静脉滴注需≥30min；出院前应逐步减量；活疫苗接种需停药≥4周。2.根据《中国药典》2020版，注射用头孢曲松钠与含钙输液配伍时，可产生（）A.颜色加深，疗效增强B.微粒增加，可致新生儿致死性沉淀C.pH升高，稳定性提高D.无可见变化，可安全共用答案：B解析：头孢曲松钙盐可形成晶体沉淀，新生儿血脑屏障发育不全，沉淀可致脑梗塞死亡。3.患者，女，28岁，孕25周，因尿路感染需抗菌治疗，既往青霉素休克史。下列药物中最适宜的是（）A.磷霉素氨丁三醇散B.左氧氟沙星片C.复方磺胺甲噁唑片D.多西环素片答案：A解析：磷霉素妊娠期B级，无交叉过敏；喹诺酮、磺胺、四环素类妊娠期禁用或慎用。4.依据《处方管理办法》，医师为门诊癌痛患者开具盐酸羟考酮缓释片，每张处方最大量为（）A.3日常用量B.7日常用量C.15日常用量D.30日常用量答案：C解析：麻醉药品缓释制剂门诊癌痛患者≤15日量，需用专用处方。5.患者服用华法林，INR5.8，无出血。药师建议首选处理为（）A.立即静注维生素K110mgB.停用华法林并口服维生素K11–2.5mgC.继续原剂量并加用阿司匹林D.输注新鲜冰冻血浆答案：B解析：INR5–9无出血，指南推荐停华法林并口服低剂量维生素K1，可在24h内降低INR。6.下列关于贝伐珠单抗的说法，错误的是（）A.可致蛋白尿，用药前应检测尿蛋白B.与顺铂联用可增加肺出血风险C.需避光，2–8℃保存，严禁冷冻D.输注时间不得少于30min，首次输注90min答案：D解析：首次输注应≥90min，后续若耐受可缩短至30min，但不得“不得少于30min”表述绝对化。7.患者，男，55岁，服用地高辛0.25mgqd，出现恶心、视觉黄绿，心电图示Ⅰ度AVB，血钾3.0mmol/L。首要处理为（）A.立即给予地高辛抗体B.停地高辛并补钾C.加大地高辛剂量改善心衰D.静推利多卡因答案：B解析：低钾可诱发地高辛中毒，先停地高辛并纠正低钾；抗体用于危及生命中毒。8.根据《中国成人血脂异常防治指南（2016）》，ASCVD极高危患者LDLC目标值为（）A.<3.4mmol/LB.<2.6mmol/LC.<1.8mmol/LD.<1.4mmol/L答案：C解析：极高危<1.8mmol/L，若基线极高不能达标，需下降≥50%。9.患者，女，32岁，服用丙戊酸钠缓释片0.5gbid，计划妊娠。药师应告知（）A.继续原剂量，无需调整B.立即停药，改用托吡酯C.孕前3月每日补充叶酸5mgD.丙戊酸无致畸风险答案：C解析：丙戊酸致神经管缺陷风险高，建议孕前补充大剂量叶酸5mg/d，并评估是否可换用低风险药。10.下列药物中，通过CYP2C19代谢且质子泵抑制剂对其影响最大的是（）A.氯吡格雷B.阿托伐他汀C.利伐沙班D.美托洛尔答案：A解析：氯吡格雷为前药，需CYP2C19活化；奥美拉唑抑制CYP2C19，降低其抗血小板效应。11.患者，男，70岁，CrCl25mL/min，需给予万古霉素，正确的剂量调整是（）A.1gq12hB.1gq24hC.0.5gq48hD.0.5gq12h答案：D解析：CrCl20–40mL/min，万古霉素0.5gq12h或1gq24h，但q12h更利于维持谷浓度。12.下列关于胰岛素储存的说法，正确的是（）A.已开封笔芯可室温保存28天B.未开封需冷冻保藏C.避免阳光直射，可放汽车仪表台D.乘飞机时可托运，不可随身携带答案：A解析：开封笔芯≤30℃保存28天；严禁冷冻；托运舱温度过低可致失效；应随身携带。13.患者，女，26岁，因肺结核予HRZE四联治疗，2周后出现关节痛，血尿酸720μmol/L，最可能相关药物为（）A.异烟肼B.利福平C.吡嗪酰胺D.乙胺丁醇答案：C解析：吡嗪酰胺抑制尿酸排泄，可致高尿酸血症及关节痛。14.下列药物中，属于时间依赖性且抗生素后效应（PAE）长的抗菌药物是（）A.头孢曲松B.阿米卡星C.替加环素D.阿奇霉素答案：D解析：阿奇霉素为时间依赖型但PAE长，可日一次给药；阿米卡星为浓度依赖型。15.患者，男，45岁，因急性痛风发作，肌酐清除率15mL/min，不宜使用（）A.秋水仙碱B.泼尼松C.双氯芬酸D.美洛昔康答案：A解析：秋水仙碱主要经肾排泄，CrCl<30mL/min需减量或禁用，否则易致骨髓抑制。16.下列药物中，可引起QT间期延长风险最高的是（）A.多潘立酮B.莫西沙星C.奥美拉唑D.阿莫西林答案：B解析：莫西沙星为氟喹诺酮类，可阻断hERG通道，QT延长风险高于其他选项。17.患者，女，38岁，因哮喘使用沙美特罗/氟替卡松50/250μgbid，出现声音嘶哑，最可能原因是（）A.氟替卡松局部激素沉积喉部致念珠菌感染B.沙美特罗β2激动致喉痉挛C.吸入技术正确，与药物无关D.需立即停药并改用口服激素答案：A解析：激素局部沉积可致口腔念珠菌及声带炎症，建议吸药后漱口。18.下列关于利奈唑胺的说法，正确的是（）A.可逆性骨髓抑制，疗程≤7天无需监测血常规B.与酪胺食物相互作用可致高血压危象C.为浓度依赖性抗菌药，需日剂量一次给予D.肾功能不全患者需减量50%答案：B解析：利奈唑胺为可逆性MAO抑制剂，与酪胺食物可致交感危象；骨髓抑制需监测；时间依赖性；肾损无需调量。19.患者，男，60岁，因房颤服用达比加群酯110mgbid，出现黑便，Hb90g/L，最合理的处理为（）A.立即给予维生素K10mg静注B.停用达比加群并静注依达赛珠单抗C.输注新鲜冰冻血浆D.减量至75mgbid继续观察答案：B解析：依达赛珠单抗为达比加群特异性逆转剂，可即刻中和抗凝活性；维生素K无效。20.下列关于甲氨蝶呤（MTX）用于类风湿关节炎的说法，错误的是（）A.每周给药一次，非每日B.需联合叶酸5mgqd减轻黏膜毒性C.用药前需查肝肾功能、血常规D.与磺胺合用可增加骨髓抑制风险答案：B解析：叶酸补充为每周一次，MTX后24h服5mg，非每日；其余均正确。21.患者，男，50岁，因肝硬化失代偿，ChildPughC级，不宜使用下列哪种他汀（）A.阿托伐他汀B.辛伐他汀C.瑞舒伐他汀D.普伐他汀答案：B解析：辛伐他汀经CYP3A4代谢，肝病易蓄积，禁用于ChildPughC；普伐他汀为水溶型，相对安全。22.下列药物中，属于肝药酶诱导剂且可降低雌激素避孕药效果的是（）A.红霉素B.卡马西平C.氟康唑D.西咪替丁答案：B解析：卡马西平诱导CYP3A4，加速雌激素代谢；其余为抑制剂。23.患者，女，35岁，因乳腺癌术后予多柔比星+环磷酰胺化疗，出现粉红色尿液，最可能原因是（）A.环磷酰胺致出血性膀胱炎B.多柔比星代谢产物经尿排出C.合并尿路感染D.溶血反应答案：B解析：多柔比星及其代谢产物呈红色，用药后1–2日尿色改变，无需特殊处理。24.下列关于硝普钠静脉泵注的说法，正确的是（）A.可长期维持降压，无需监测B.需避光，配制后超过24h禁用C.代谢产物氰化物可致乳酸酸中毒D.与多巴胺同管输注无配伍禁忌答案：C解析：硝普钠代谢为氰化物→硫氰酸盐，过量可致乳酸酸中毒；需避光，配制后≤24h；与多巴胺物理配伍禁忌。25.患者，男，75岁，因帕金森病服用左旋多巴/苄丝肼，出现恶心，药师建议（）A.加用多潘立酮10mgtidB.立即停药C.改用氯丙嗪止吐D.与高蛋白食物同服减轻恶心答案：A解析：多潘立酮为外周D2拮抗剂，不透过血脑屏障，不影响左旋多巴疗效；氯丙嗪为中枢D2拮抗，可加重症状。26.下列关于甘精胰岛素的说法，正确的是（）A.作用峰值明显，需餐前30min注射B.可静脉给药用于DKAC.提供24h平稳基础胰岛素，无峰D.开封后需冷藏保存答案：C解析：甘精胰岛素为长效类似物，皮下形成微沉淀，持续24h无峰；不可静注；开封后室温28天。27.患者，女，29岁，因癫痫服用拉莫三嗪，出现皮疹伴发热，处理原则为（）A.立即停药并永不复用B.减量继续观察C.加用抗组胺药即可D.改用卡马西平答案：A解析：皮疹提示StevensJohnson综合征风险，需永久禁用拉莫三嗪；卡马西平交叉过敏风险高。28.下列药物中，可致可逆性后部白质脑病综合征（PRES）的靶向药是（）A.贝伐珠单抗B.伊马替尼C.吉非替尼D.硼替佐米答案：A解析：贝伐珠单抗致高血压危象可继发PRES；其余靶向药罕见。29.患者，男，40岁，因慢性乙型肝炎，肌酐清除率45mL/min，需抗病毒治疗，最适宜选择（）A.替诺福韦酯B.恩替卡韦C.拉米夫定D.阿德福韦酯答案：B解析：恩替卡韦经肾排泄<20%，中度肾损无需调整；替诺福韦、阿德福韦肾毒性大；拉米夫定耐药率高。30.下列关于口服补钾的说法，正确的是（）A.氯化钾缓释片可嚼碎服用，吸收更快B.成人最大剂量不超过40mmol/次，80mmol/日C.与保钾利尿剂合用无需监测血钾D.餐后立即服用可减少胃肠刺激答案：B解析：氯化钾缓释片不可嚼碎，可致溃疡；保钾利尿剂合用高钾风险高；餐后服用延缓吸收，建议餐中或餐后即刻少量水送服。二、配伍选择题（每题1分，共20分。每组试题共用五个备选答案，每题一个最佳答案，备选答案可重复选用）【31–35】药物相互作用机制A.酶诱导B.酶抑制C.蛋白结合置换D.肾小管分泌竞争E.P糖蛋白抑制31.利福平降低华法林抗凝效果（）32.克拉霉素升高秋水仙碱毒性（）33.丙磺舒延长青霉素半衰期（）34.磺胺药增强甲氨蝶呤毒性（）35.奎尼丁升高地高辛浓度（）答案：31A32B33D34C35E解析：利福平诱导CYP2C9；克拉霉素抑制CYP3A4及Pgp；丙磺舒竞争肾小管分泌；磺胺置换蛋白结合；奎尼丁抑制Pgp减少地高辛排泄。【36–40】药物不良反应A.红人综合征B.甲状腺功能减退C.肺纤维化D.出血性膀胱炎E.可逆性后脑病36.胺碘酮长期使用（）37.万古霉素快速输注（）38.环磷酰胺大剂量（）39.贝伐珠单抗（）40.索拉非尼（）答案：36C37A38D39E40B解析：胺碘酮致肺纤维化；万古霉素组胺释放致红人；环磷酰胺代谢产物丙烯醛刺激膀胱；贝伐可致PRES；索拉非尼抑制甲状腺激素合成。【41–45】特殊人群剂量调整A.无需调整B.减量25%C.减量50%D.禁用E.延长间隔41.头孢曲松在CrCl20mL/min（）42.达比加群在CrCl35mL/min（）43.阿奇霉素在ChildPughC（）44.利福平在妊娠期（）45.甲氨蝶呤在哺乳期（）答案：41A42C43B44A45D解析：头孢曲松肾肝胆双通道，肾损无需调；达比加群CrCl30–50减量50%；阿奇霉素肝代谢，重度肝病减量；利福平妊娠期可用；MTX哺乳期禁用。【46–50】药物用药时间A.空腹B.餐前30minC.餐中D.餐后立即E.睡前46.阿仑膦酸钠（）47.格列齐特缓释片（）48.铁剂琥珀酸亚铁（）49.辛伐他汀（）50.质子泵抑制剂（）答案：46A47E48D49E50B解析：阿仑膦酸空腹防食物干扰；格列齐特缓释片睡前给药减少夜间低血糖；铁剂餐后减胃肠刺激；辛伐他汀夜间胆固醇合成高峰；PPI餐前激活质子泵。三、综合分析题（共30分）【51题】（10分）患者，男，68岁，体重75kg，因“咳嗽、黄痰伴发热3天”入院。既往：COPD20年，高血压，冠心病PCI术后，心功能Ⅲ级。入院查：T38.5℃，P98次/分，R26次/分，BP160/90mmHg；SpO₂87%（吸空气）。血常规：WBC14×10⁹/L，N%85%；CRP120mg/L；血气：pH7.34，PaCO₂55mmHg，PaO₂55mmHg；胸片：右下肺斑片影。医嘱：1.哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8h静滴2.甲强龙40mgq12h静滴3.氨溴索30mgtid静推4.缬沙坦80mgqd口服5.螺内酯20mgqd口服问题：（1）指出医嘱中潜在药物相互作用及处理建议（4分）（2）评估甲强龙使用的合理性及需监测指标（3分）（3）若患者CrCl45mL/min，哌拉西林/他唑巴坦是否需要调整？如何调整？（3分）答案与解析：（1）缬沙坦与螺内酯联用可致高钾风险，尤其合并甲强龙致钾流失后期反弹；建议监测血钾、肾功能，必要时停用螺内酯或换袢利尿剂。（2）AECOPD伴高碳酸血症，全身激素可缩短康复时间，合理；需监测血糖、电解质、血压、消化道出血、精神症状。（3）CrCl40–50mL/min，哌拉西林/他唑巴坦无需调整剂量，但q8h间隔已足，无需延长；若CrCl<40mL/min改为q12h。【52题】（10分）患者，女，55岁，因“乳腺癌术后辅助化疗”入院。方案：多柔比星60mg/m²+环磷酰胺600mg/m²，每21天×4周期。既往：高血压，LVEF58%。第2周期后患者出现乏力、气促，查LVEF45%，BNP800pg/mL。问题：（1）该患者心脏毒性最相关药物及机制（3分）（2）请给出药学监护要点及剂量调整建议（4分）（3）若继续化疗，可采取哪些心脏保护措施？（3分）答案与解析：（1）多柔比星经拓扑异构酶Ⅱβ抑制、线粒体铁沉积及氧自由基损伤心肌细胞，呈剂量相关性。（2）立即停多柔比星；评估是否换用脂质体多柔比星或紫杉类；每周期前复查LVEF，若<50%或下降≥10%绝对值需停药；限制累积剂量<300mg/m²；加用ACEI/β受体阻滞剂改善重构。（3）右雷佐生（DEX）为特异性铁螯合剂，推荐多柔比星前30min静注，剂量∶多柔比星=10∶1；减少峰值浓度可选脂质体制剂；避免联用曲妥珠单抗直至心功能恢复。【53题】（10分）患者，男，45岁，因“突发剧烈头痛、呕吐”入院，CT示蛛网膜下腔出血，HuntHessⅢ级。入院后行夹闭术，术后第3天出现血管痉挛，TCD示大脑中动脉流速200cm/s。医嘱：尼莫地平注射液50mL：10mg，以5mL/h（1mg/h）持续泵注。问题：（1）尼莫地平注射液使用途径及注意事项（3分）（2）若患者突发收缩压降至85mmHg，如何调整给药？（3分）（3）请列出尼莫地平与全身静脉钙通道阻滞剂的区别及原因（4分）答案与解析：（1）尼莫地平注射液仅允许静脉泵注，严禁静推；需使用PVC输液管，避光；输注期间每2h监测BP，若SBP<90mmHg暂停。（2）立即停用尼莫地平；快速补液250–500mL生理盐水；必要时用多巴胺升压；待SBP≥100mmHg后以0.5mg/h重启，逐渐上调。（3