卫生院感控风险评估制度

PAGE卫生院感控风险评估制度一、总则（一）目的为有效预防和控制卫生院感染，降低感染风险，保障医疗安全，提高医疗质量，特制定本感控风险评估制度。本制度旨在规范卫生院感染控制风险评估工作流程，确保评估工作科学、准确、及时，为制定针对性的感染防控措施提供依据。（二）适用范围本制度适用于卫生院内所有科室、部门及其工作人员，涵盖门诊、急诊、病房、手术室、检验科、药房、供应室等各个医疗区域，以及从事医疗、护理、医技、后勤等各类工作的人员。（三）依据本制度依据《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医院隔离技术规范》等国家相关法律法规、行业标准及规范制定，确保卫生院感染控制工作符合法定要求和专业标准。二、评估组织与职责（一）感控管理小组成立以卫生院院长为组长，各临床科室主任、护士长、感控专职人员等为成员的感控管理小组。其职责包括：1.全面负责卫生院感染控制风险评估工作的领导与决策。2.定期召开会议，审议感控风险评估报告，制定感染防控策略和措施。3.协调各部门之间的工作，确保感控风险评估工作顺利开展。（二）感控专职人员1.负责制定感控风险评估计划和方案，明确评估内容、方法、频率等。2.组织实施日常感控风险评估工作，收集、整理、分析相关数据和信息。3.撰写感控风险评估报告，提出改进建议，并跟踪整改措施的落实情况。4.对卫生院工作人员进行感控知识培训，提高全员感染防控意识和能力。（三）临床科室负责人1.负责本科室感染控制风险评估工作的具体实施，组织本科室人员参与评估活动。2.对本科室存在的感染风险因素进行排查和分析，及时采取有效措施加以控制。3.配合感控专职人员开展工作，提供相关资料和数据，落实本科室的整改任务。三、评估内容（一）人员因素1.工作人员的健康状况，包括是否患有传染病、感染性疾病等。2.工作人员的手卫生依从性，是否正确执行洗手、手消毒等操作。3.工作人员的职业暴露情况，如针刺伤、锐器伤等发生频率及处理措施。4.工作人员的感控知识培训情况，是否掌握基本的感染防控知识和技能。（二）环境因素1.卫生院的布局与流程，是否合理分区，洁污通道是否分开，医疗区域的通风、采光是否良好。2.诊疗环境的清洁与消毒情况，包括地面、墙壁、物体表面、空气等的消毒效果。3.医疗废物的管理，是否分类收集、暂存，转运是否符合要求，有无泄漏、流失等情况。4.污水处理情况，排放是否达标，是否进行消毒处理。（三）设备与器械因素1.医疗器械、设备的清洁、消毒、灭菌情况，是否按照规定的方法和周期进行处理。2.一次性使用医疗器械、用品的管理，是否严格执行进货验收、使用后毁形等制度。3.设备的维护与保养情况，是否正常运行，有无故障导致感染风险增加的情况。（四）诊疗操作因素1.各种侵入性操作的执行情况，如手术、穿刺、插管等，是否严格遵守无菌技术操作规程。2.抗菌药物的使用情况，是否合理使用，有无滥用现象，是否进行抗菌药物使用监测。3.消毒隔离措施的落实情况，如隔离病房的设置、使用，患者之间的隔离防护等。（五）患者因素1.患者的基础疾病状况，如免疫功能低下、慢性疾病等，是否增加感染风险。2.患者的感染状况，是否为感染性疾病患者，有无多重耐药菌感染等情况。3.患者的住院时间、留置导管时间等，是否与感染发生相关。四、评估方法（一）日常监测1.感控专职人员通过日常巡查、检查病历、监测消毒灭菌效果等方式，收集相关数据和信息。2.利用医院信息系统，统计分析医疗质量、抗菌药物使用、医院感染病例等数据，及时发现潜在的感染风险因素。（二）定期评估1.每月对重点科室（如手术室、重症医学科、新生儿科等）进行全面的感控风险评估。2.每季度对全院进行一次综合性的感控风险评估，采用现场检查、问卷调查、数据分析等方法，对人员、环境、设备、操作等方面进行系统评估。（三）专项评估1.当发生医院感染暴发、疑似暴发或出现新的感染风险因素时，及时开展专项评估，深入分析原因，采取针对性措施进行控制。2.根据国家卫生健康委发布的相关政策、标准及规范的更新，适时开展专项评估，确保卫生院感染防控工作符合最新要求。五、评估流程（一）准备阶段1.感控专职人员根据评估计划和方案，确定评估对象、范围、方法和时间安排。2.收集相关资料，如科室人员名单、设备清单、消毒记录、医院感染监测数据等。3.准备评估所需的工具和表格，如检查表、调查问卷等。（二）实施阶段1.评估人员深入各科室、部门，通过现场观察、查阅资料、询问工作人员和患者等方式，获取评估信息。2.按照评估内容，对人员、环境、设备、操作等方面进行逐一检查和分析，记录发现的问题和风险因素。3.将收集到的数据和信息进行整理、汇总，运用统计学方法进行分析，评估感染风险的程度。（三）报告阶段1.感控专职人员根据评估结果，撰写感控风险评估报告，报告内容包括评估基本情况、发现的问题、风险因素分析、评估结论及改进建议等。2.报告经感控管理小组审核后，提交给卫生院领导班子，并分发给各相关科室和部门。（四）整改阶段1.各科室和部门根据感控风险评估报告中提出的问题和改进建议，制定整改措施，明确整改责任人、整改期限。2.感控专职人员对整改措施的落实情况进行跟踪检查，定期向感控管理小组汇报整改进展情况。3.对整改效果进行评估，如问题是否得到解决，感染风险是否降低，若整改效果未达到预期目标，及时调整整改措施，直至问题得到彻底解决。六、风险分级与应对措施（一）风险分级根据评估结果，将卫生院感染控制风险分为低、中、高三个等级。1.低风险：风险因素较少，发生医院感染的可能性较小，对医疗安全影响轻微。2.中风险：存在一定数量的风险因素，有发生医院感染的潜在风险，需要采取适当措施加以控制。3.高风险：风险因素较多且严重，发生医院感染的可能性较大，对医疗安全构成严重威胁，必须立即采取强有力的防控措施。（二）应对措施1.低风险科室加强日常监测，保持现有防控措施的有效执行。定期对工作人员进行感控知识培训，提高防控意识。2.中风险科室针对存在的风险因素，制定具体的改进措施，明确责任人和时间节点。增加监督检查频率，确保措施落实到位。组织相关人员进行专项培训，强化风险防控能力。3.高风险科室立即启动应急响应机制，全面排查风险因素，制定严格的防控方案。加强对重点环节、重点部位（如手术室、重症监护病房等）的管理，严格执行消毒隔离、无菌操作等制度。调配充足的人力、物力资源，保障防控措施的有效实施。及时向上级卫生健康行政部门报告，接受指导和支持。七、培训与教育（一）培训计划1.根据不同岗位、不同层级工作人员的需求，制定年度感控培训计划，明确培训内容、培训方式、培训时间等。2.培训内容包括国家相关法律法规、行业标准、感控基础知识、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等。（二）培训方式1.定期举办集中培训，邀请专家进行授课，系统讲解感控知识和技能。2.开展现场培训，针对实际工作中的问题和操作要点，进行现场演示和指导。3.利用网络平台，推送感控知识在线课程、视频等资料，方便工作人员自主学习。4.组织案例分析讨论，通过实际案例分析，加深工作人员对感控风险的认识和理解。（三）培训效果评估1.采用理论考试、操作考核、问卷调查等方式，对工作人员的培训效果进行评估。2.将培训效果与工作人员的绩效考核挂钩，激励工作人员积极参与培训，提高感控知识和技能水平。八、监督与考核（一）监督检查1.感控专职人员定期对各科室、部门的感控工作进行监督检查，检查内容包括制度执行情况、消毒隔离措施落实情况、手卫生依从性等。2.采用日常巡查、定期抽查、专项检查等方式，及时发现问题并督促整改。3.对监督检查结果进行记录，建立监督检查档案，作为考核评价的依据。（二）考核评价1.制定感控工作考核评价标准，从组织管理、制度执