医疗机构病历管理与信息化操作手册

医疗机构病历管理与信息化操作手册第1章病历管理基础与规范1.1病历管理概述病历是医疗机构记录患者诊疗过程的法定资料，是医疗质量与安全的重要依据。根据《医疗机构病历管理规定》（卫生部令第93号），病历是医疗行为的完整记录，涵盖患者入院、诊断、治疗、检查、手术、康复等全过程。病历管理是医疗信息化、规范化的重要基础，其核心目标是确保病历资料的完整性、准确性、连续性和可追溯性。现代医疗环境下，病历管理不仅涉及纸质病历，还涵盖电子病历（EMR）和电子健康档案（EHR）等数字化管理形式。病历管理的规范化是医疗质量控制的关键环节，有助于减少医疗差错，提升诊疗效率，保障患者权益。国内外研究表明，规范的病历管理可显著降低医疗纠纷发生率，提高医疗行为的透明度和可查性。1.2病历管理规范要求根据《病历书写规范》（国家标准GB/T18836-2011），病历书写应遵循“客观、真实、完整、及时、准确”的原则，确保内容真实、客观、完整，避免主观臆断。病历内容应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗过程、手术与麻醉记录等。病历书写应使用统一格式，包括病历首页、病历记录、病历摘要等，确保信息结构清晰、层次分明。病历应由具备执业资格的医务人员书写，并经审核、签章后存档，确保责任明确、流程可追溯。根据《医疗机构病历管理规定》，病历保存期限一般为患者医疗行为终结后不少于30年，特殊病例可延长至50年。1.3病历分类与编码标准病历按内容和用途可分为门诊病历、住院病历、特殊病历（如死亡病例、疑难病例、危急病例等）等。根据《病历分类与编码规范》（GB/T18837-2015），病历分类主要依据诊疗过程、病种、诊疗方式等进行编码，便于信息管理和归档。病历编码通常采用国际疾病分类（ICD）或国内疾病分类标准，如ICD-10或ICD-11，确保病历内容与临床诊断一致。病历分类与编码是实现病历信息化管理的基础，有助于实现病历数据的标准化和共享。实践中，医院通常采用电子病历系统（EMR）进行病历分类和编码，确保信息准确、可追溯。1.4病历管理流程与责任分工病历管理流程包括病历书写、审核、存档、归档、调阅、销毁等环节，各环节需明确责任人员，确保流程可追溯。病历书写由临床医师负责，审核由病历科或医疗质量管理部门负责，存档由档案管理部门负责，调阅由医疗管理部门或患者本人负责。根据《医疗机构病历管理规定》，病历书写人员应具备执业资格，审核人员应具备医学或医学相关专业背景。病历管理需建立责任追究机制，对病历书写错误、审核不严、存档不全等行为进行追责。实践中，医院通常采用“三级审核”制度，即医师、病历科、院领导三级审核，确保病历质量。1.5病历信息化管理要求病历信息化管理要求病历数据在电子病历系统（EMR）中实现全流程管理，包括病历书写、审核、存档、调阅、归档等。病历信息化管理应遵循《电子病历系统功能规范》（GB/T19447-2017），确保系统具备病历书写、审核、查询、统计等功能。病历信息化管理应支持病历数据的共享与交换，实现跨医院、跨机构的病历信息互联互通。病历信息化管理应注重数据安全与隐私保护，符合《个人信息保护法》等相关法律法规要求。现代医院普遍采用电子病历系统（EMR）和电子健康档案（EHR），实现病历管理的数字化、智能化和高效化。第2章病历电子化系统操作2.1系统登录与权限管理系统登录采用多因素认证机制，包括用户名、密码及生物识别（如指纹或面部识别），确保用户身份唯一性与安全性，符合《信息安全技术网络安全等级保护基本要求》（GB/T22239-2019）标准。权限管理基于角色权限模型（RBAC），不同岗位医务人员拥有不同的操作权限，如医生可录入、修改病历，护士可查询、打印，管理员可进行系统维护与数据备份，确保数据安全与操作合规。系统支持分级权限设置，根据岗位职责划分，如临床医生、护理人员、行政人员等，权限范围严格限定在工作范围内，避免越权操作。采用基于角色的访问控制（RBAC）技术，结合最小权限原则，确保用户仅能访问其工作所需信息，减少数据泄露风险。系统日志记录功能可追溯操作行为，包括登录时间、操作内容、权限变更等，便于审计与责任追溯，符合《医疗信息管理规范》（WS/T633-2018）要求。2.2病历录入与修改操作病历录入遵循标准化模板，支持XML或JSON格式数据结构，确保信息完整性和一致性，符合《病历书写规范》（WS/T471-2017）要求。系统提供智能录入功能，如自动填充、语音转文字、字段校验等，提升录入效率，减少人为错误，符合《电子病历系统功能规范》（WS/T644-2018）标准。病历修改操作需经审核流程，修改内容需在系统中标记为“修改”并记录修改人、时间、原因，确保数据可追溯。系统支持版本控制，每份病历可保存多个版本，便于追溯历史记录，符合《电子病历系统版本管理规范》（WS/T645-2018）要求。病历修改需经双人核对，确保数据准确性，符合《医疗信息化管理规范》（WS/T634-2018）中关于数据质量控制的要求。2.3病历查询与检索功能系统支持多维度查询，包括患者信息、诊断、检查、治疗、用药等，提供模糊匹配和精确检索功能，提升查询效率。查询结果支持导出为PDF、Word或Excel格式，便于存档与共享，符合《医疗信息数据标准》（WS/T643-2018）要求。系统采用基于关键字的检索机制，支持布尔逻辑（AND、OR、NOT）和高级检索条件，如时间范围、科室、病历号等，提升检索精度。病历查询结果可按时间、科室、医生等分类展示，支持分页浏览，符合《医疗信息管理系统功能规范》（WS/T644-2018）要求。系统提供权限控制，不同用户仅能查看其权限范围内的病历，确保数据隐私与安全。2.4病历归档与备份管理病历归档遵循“按时间归档”原则，系统自动根据病历时间进行分类存储，确保病历有序管理。系统支持自动备份机制，定期进行全量备份与增量备份，确保数据安全，符合《医疗信息系统数据安全规范》（WS/T642-2018）要求。备份数据存储于异地服务器或云平台，防止自然灾害或人为失误导致数据丢失，符合《医疗信息化数据备份规范》（WS/T641-2018）标准。系统提供归档状态监控功能，可查看归档进度、归档数量及归档失败原因，确保归档流程顺利进行。系统支持归档权限设置，不同用户可对不同病历进行归档操作，确保数据管理的规范性与安全性。2.5病历版本控制与权限限制系统采用版本控制机制，每份病历可保存多个版本，支持版本回溯与删除，确保数据可追溯，符合《电子病历系统版本管理规范》（WS/T645-2018）要求。版本控制基于时间戳与版本号，确保每个版本信息清晰可辨，减少数据混淆，符合《医疗信息管理规范》（WS/T633-2018）要求。系统支持权限分级管理，不同用户对同一病历的访问权限不同，如医生可查看全部，护士仅可查看部分信息，确保数据安全。权限限制通过角色权限配置实现，结合最小权限原则，确保用户仅能访问其工作所需信息，符合《医疗信息化管理规范》（WS/T634-2018）要求。系统提供权限变更记录功能，可追溯权限调整历史，确保操作可追溯，符合《医疗信息系统安全管理规范》（WS/T640-2018）要求。第3章病历信息安全管理3.1系统安全策略与防护系统安全策略应遵循ISO27001信息安全管理体系标准，明确权限分配、访问控制及安全审计机制，确保病历信息在传输与存储过程中的完整性与保密性。采用多层防护策略，包括物理安全、网络边界防护及应用层安全，防止未经授权的访问与数据泄露。建立基于角色的访问控制（RBAC）模型，根据用户职责分配最小必要权限，降低因权限滥用导致的信息泄露风险。系统应配备防火墙、入侵检测系统（IDS）及病毒防护机制，确保病历数据免受恶意攻击与非法篡改。定期进行安全风险评估与漏洞扫描，结合第三方安全审计，提升系统整体安全防御能力。3.2病历数据加密与传输病历数据应采用国标GB/T32826-2016《电子病历数据交换安全技术规范》规定的加密标准，确保数据在传输过程中的机密性。传输过程中应使用TLS1.3协议，保障数据在互联网环境下的安全性，防止中间人攻击与数据窃听。病历数据应采用对称加密算法（如AES-256）进行加密，结合非对称加密（如RSA）进行密钥管理，确保数据在存储与传输中的安全性。病历数据应通过安全的传输通道（如、VPN）进行交换，避免在公共网络中直接传输，减少数据泄露风险。建立数据加密日志记录机制，记录加密与解密操作，便于后续审计与追溯。3.3用户权限管理与审计用户权限管理应依据《信息安全技术个人信息安全规范》（GB/T35273-2020）进行，确保不同岗位人员仅拥有与其职责相匹配的访问权限。实施最小权限原则，禁止越权访问，防止因权限过高导致的数据泄露或篡改。审计系统应记录所有用户操作日志，包括登录时间、操作内容、访问权限等，用于事后追溯与责任认定。审计日志应定期备份与存储，确保在发生安全事件时能够快速恢复与追溯。建立权限变更审批流程，确保权限调整符合组织内部安全管理制度，防止权限滥用。3.4病历访问记录与日志管理病历访问记录应包含访问时间、用户身份、访问内容、操作类型等关键信息，确保可追溯性。日志管理应采用日志存储与分析工具，如ELKStack（Elasticsearch、Logstash、Kibana），实现日志的集中管理与可视化分析。日志应保留不少于6个月的完整记录，确保在发生安全事件时能提供完整证据。建立日志自动告警机制，当异常访问或操作时，系统自动触发警报并通知安全管理人员。日志数据应定期进行备份与归档，确保在数据丢失或损坏时能够快速恢复。3.5安全事件响应与处理安全事件响应应遵循《信息安全技术信息安全事件分类分级指南》（GB/Z20986-2019），按照事件级别启动相应的应急响应流程。建立安全事件应急响应小组，明确各角色职责，确保事件发生后能快速定位、隔离与修复问题。安全事件处理应包括事件报告、分析、处置、复盘与改进，确保问题不再重复发生。建立安全事件应急演练机制，定期进行模拟演练，提升团队应对突发安全事件的能力。安全事件处理后应形成报告，分析事件原因并提出改进建议，持续优化安全管理体系。第4章病历数据质量控制4.1数据录入规范与标准数据录入应遵循《医疗机构病历书写规范》及相关医疗信息化标准，确保录入内容符合国家统一的病历格式和术语规范。采用标准化输入工具，如电子病历系统（EMR），确保数据录入过程符合医疗数据结构化要求，减少人为误差。数据录入需遵循“三审三校”原则，即录入人员、审核人员、复核人员分别进行数据核对，确保信息准确无误。依据《医疗数据质量评估指南》，数据录入应符合完整性、准确性、一致性等基本要求，避免信息缺失或错误。临床医生需在病历录入时遵循“先写后查”原则，确保数据在书写过程中即被审核，减少后期纠错成本。4.2病历数据完整性检查数据完整性检查应涵盖病历各部分的完整性，如主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史等，确保每个部分均有完整信息。通过电子病历系统中的数据验证功能，自动检测病历字段是否为空或缺失，如“是否填写主诉”、“是否填写诊断”等。完整性检查需结合临床路径和诊疗规范，确保病历内容符合诊疗流程，避免因信息缺失导致诊断失误。临床科室需定期进行病历完整性自查，确保病历数据在录入后及时、完整地保存。依据《病历书写基本规范》，病历应完整记录患者诊疗全过程，包括检查、治疗、用药、检验等关键信息。4.3病历数据准确性审核数据准确性审核需通过系统自动校验机制，如药物剂量、用药时间、检查结果等，确保数据与临床实际一致。采用“双人核对”机制，由录入人员与审核人员共同检查数据内容，确保信息无误。数据准确性审核应结合临床经验，如用药剂量是否符合医嘱、检查结果是否与临床表现相符。依据《医疗数据质量评估指南》，数据准确性需通过统计分析方法，如误差率、重复率等指标进行评估。临床医生在录入数据时应结合自身经验，确保数据真实、准确，避免因信息错误影响诊疗决策。4.4病历数据一致性验证数据一致性验证需确保病历中各部分信息之间逻辑一致，如主诉与诊断、检查结果与治疗方案之间应保持协调。通过系统内置的一致性校验规则，如“主诉与诊断是否匹配”、“检查结果是否与病程记录一致”等，确保数据逻辑连贯。一致性验证需结合临床路径和诊疗指南，确保病历内容符合规范，避免因信息不一致导致误诊。数据一致性验证应纳入病历审核流程，由病历管理员或质控人员进行定期检查。依据《病历质量控制与管理规范》，病历数据一致性是保障医疗质量的重要指标，需通过系统化管理实现。4.5数据质量评估与改进数据质量评估应采用定量与定性相结合的方法，如数据完整性评分、准确性评分、一致性评分等，全面评估病历数据质量。评估结果需形成报告，指出病历数据存在的问题，并提出改进建议，如加强培训、优化系统流程等。通过数据质量评估，发现数据录入、审核、存储等环节的薄弱点，制定针对性改进措施，提升整体数据管理水平。数据质量改进应纳入医院信息化建设规划，结合信息化系统升级，实现数据质量的持续优化。依据《医疗数据质量评估与改进指南》，数据质量评估应定期开展，确保病历数据持续符合医疗标准与临床需求。第5章病历信息化应用扩展5.1病历与医疗流程整合病历信息化与医疗流程整合是实现医疗数据全流程数字化的重要手段，通过将病历数据与诊疗流程无缝对接，可提升诊疗效率与信息流转效率。根据《中国医院信息化发展报告》（2022），约65%的医院已实现电子病历与诊疗流程的集成，有效减少了重复录入和信息孤岛问题。通过智能病历系统，可实现从患者挂号、就诊、检查、诊断到处方、用药等全流程信息的实时同步，确保各环节数据一致性。例如，基于自然语言处理（NLP）的病历自动提取技术，可提升病历书写效率约40%。病历与流程整合还支持临床路径管理，通过标准化流程控制，可降低医疗差错率，提升诊疗质量。根据《医疗质量控制与信息化应用》（2021）指出，流程整合后，医院在关键环节的医疗错误发生率可降低25%以上。病历信息化与流程整合还支持多学科协作，实现跨科室、跨院区的病历共享与协同诊疗，提升整体医疗服务质量。通过病历与流程的深度融合，医院可实现数据驱动的临床决策支持，为患者提供更加精准的诊疗方案。5.2病历与医疗资源管理结合病历信息化与医疗资源管理结合，有助于实现医疗资源的高效配置与动态调度。根据《医院信息化建设与管理指南》（2020），信息化系统可实现床位、设备、人员等资源的实时监控与智能调配。通过病历数据与资源系统的集成，医院可实现医疗资源的动态分析与预测，提升资源利用率。例如，基于大数据分析的医疗资源预测模型，可优化住院床位分配，减少空床率。病历与资源管理结合还支持医疗成本控制，通过病历数据与财务系统的联动，可实现诊疗费用的精细化管理，提升医院经济效益。病历信息化支持医疗资源的共享与复用，例如远程会诊、影像资料共享等，有助于提升医疗资源的使用效率。通过病历与资源管理的结合，医院可实现资源的智能化调度与优化配置，提升整体运营效率。5.3病历与患者管理系统的对接病历信息化与患者管理系统对接，可实现患者信息的统一管理与共享，提升患者服务体验。根据《患者管理与医疗信息化》（2023），患者信息的集中管理可减少重复录入，提升患者满意度。通过病历数据与患者管理系统对接，可实现患者诊疗记录的动态更新与可视化，支持患者在就诊过程中获取实时信息。病历与患者管理系统对接还支持患者健康档案的构建与维护，支持个性化健康管理服务。例如，基于电子健康记录（EHR）的患者画像，可为患者提供个性化的健康建议。病历信息化与患者管理系统对接，有助于实现患者信息的跨平台共享，支持多机构间的医疗协作与患者随访。通过病历与患者管理系统的对接，医院可提升患者服务的连续性与个性化水平，增强患者粘性与信任度。5.4病历与临床决策支持系统的集成病历信息化与临床决策支持系统（CDSS）集成，可实现基于病历数据的智能诊断与治疗建议，提升临床决策的科学性与准确性。根据《临床决策支持系统研究进展》（2022），CDSS集成后，医生在诊断时的决策时间可缩短30%以上。通过病历数据与CDSS的集成，可实现基于患者病史、检查结果、用药记录等多维度信息的智能分析，辅助医生制定个性化诊疗方案。病历与CDSS的集成还支持临床路径管理，通过智能推荐与预警功能，可降低医疗风险，提升诊疗质量。病历信息化与CDSS的集成，有助于实现数据驱动的临床决策，提升医院整体诊疗水平与患者治疗效果。通过病历与CDSS的深度集成，医院可实现从诊断到治疗的全过程智能化支持，提升医疗服务质量与效率。5.5病历信息化应用案例分析某三甲医院通过病历信息化与医疗流程整合，实现了诊疗流程的数字化管理，患者就诊时间缩短20%，重复录入率下降45%。某医院通过病历与医疗资源管理系统的结合，实现了床位与设备的智能调度，住院平均时间缩短15%，资源利用率提升30%。某医院通过病历与患者管理系统的对接，实现了患者信息的统一管理，患者满意度提升25%，跨院区协作效率提高40%。某医院通过病历与临床决策支持系统的集成，实现了智能诊断与治疗建议，医生诊断准确率提升20%，医疗差错率下降18%。某医院通过病历信息化应用案例，展示了病历与多系统集成后的综合效益，为其他医院提供了可借鉴的实践经验。第6章病历管理常见问题与解决方案6.1病历录入错误处理病历录入错误是医疗信息化中常见的问题，主要表现为数据输入错误、格式不规范或信息遗漏。根据《中国医学信息学杂志》研究，约有30%的病历录入错误源于数据录入人员操作不当或系统界面设计不合理。为减少录入错误，医疗机构应建立标准化录入流程，并引入自动校验机制，如字段必填项提示、数据类型校验等，以提高录入准确率。对于已录入错误的病历，应采用“修正-保存”机制，确保错误信息可追溯，并记录修改历史，便于后续审核与追溯。临床医生应接受系统培训，熟悉录入规范与操作流程，减少人为错误的发生。建议采用双人复核机制，特别是在病历书写关键环节，如主诉、诊断、检查项目等，以降低录入错误率。6.2病历查询效率提升方法病历查询效率直接影响医疗服务质量与患者满意度。根据《中华医学信息学杂志》研究，传统病历查询方式平均耗时30分钟/份，而信息化系统可将查询时间缩短至5分钟以内。为提升查询效率，医疗机构应构建统一的病历查询平台，支持关键词搜索、分类检索、权限分级等高级功能，确保信息快速定位。引入智能推荐系统，根据患者病史、就诊时间、科室等信息，自动匹配相关病历，提高查询准确性和效率。优化数据库结构，合理划分病历分类与存储路径，减少查询路径冗余，提升系统响应速度。定期进行系统性能调优，如索引优化、缓存机制升级等，确保查询效率与稳定性。6.3病历归档与调阅问题病历归档是医疗信息化的重要环节，但部分医疗机构存在归档不及时、归档标准不统一的问题，导致调阅困难。根据《医院信息化建设规范》，病历归档应遵循“按病历类别、按时间顺序、按科室分类”原则，确保归档后可快速调阅。病历调阅需遵循“先调阅、后归档”原则，避免因归档延迟影响临床使用。建议采用电子病历系统中的“调阅记录”功能，记录调阅时间、调阅人、调阅目的等信息，便于后续追溯与审计。对于长期未归档的病历，应制定归档计划，明确责任人与时间节点，确保符合法规要求。6.4病历版本管理冲突解决病历版本管理是信息化系统的重要功能，但版本冲突问题仍普遍存在，影响病历使用与管理。根据《电子病历系统功能规范》，病历应具备版本控制功能，支持历史版本回溯与对比，避免信息覆盖。系统应设置版本权限控制，如不同科室、不同人员对同一病历的修改权限区分，防止数据篡改。对于版本冲突，应建立“版本冲突预警机制”，在系统提示时自动提醒操作人员，避免误操作。鼓励采用“版本号管理”方式，确保每个版本有唯一标识，便于追溯与管理。6.5病历信息化实施中的常见问题病历信息化实施过程中，部分医疗机构存在系统兼容性问题，不同系统之间数据无法互通，影响病历流转效率。系统部署初期，需进行数据迁移与系统集成测试，确保数据完整性与系统稳定性，避免数据丢失或错误。系统用户培训不足，导致操作不熟练，影响系统使用效率与数据录入准确性。系统运行过程中，需定期进行性能评估与功能优化，确保系统持续稳定运行。实施过程中应建立反馈机制，及时收集用户意见，持续改进系统功能与用户体验。第7章病历管理培训与支持7.1病历信息化操作培训内容培训内容应涵盖病历信息化系统的操作流程、数据录入规范、系统功能模块及临床路径管理等核心模块，确保医护人员熟练掌握系统操作技能。培训需结合临床实际需求，重点讲解病历书写格式、电子签名流程、数据与规范，以及病历版本管理与回溯机制。培训应融入信息化管理理念，如数据安全、隐私保护、信息共享与合规性要求，提升医护人员信息化意识与责任意识。培训内容应结合国家卫生健康委员会《病历书写基本规范》及《电子病历系统功能规范》等政策文件，确保培训内容符合法规要求。培训应设置实操环节，如模拟病历录入、系统故障处理、数据验证等，增强培训的实用性与操作性。7.2培训计划与实施步骤培训计划应根据医院信息化建设进度与人员需求，制定分阶段、分层次的培训方案，如新员工入职培训、在职人员持续培训、专项技能提升培训等。培训实施应采用“理论+实践”相结合的方式，理论培训可采用线上课程、视频讲座、教材讲授等形式，实践培训则通过系统操作、案例演练、考核评估等方式进行。培训周期一般为1-3个月，分为基础培训、强化培训与考核认证三个阶段，确保培训内容逐步深入，覆盖所有关键操作环节。培训应纳入医院年度培训计划，由信息科、医务科、护理部联合组织，确保培训资源与管理机制的有效衔接。培训后应进行效果评估，通过问卷调查、操作考核、系统使用反馈等方式，评估培训成效并持续优化培训内容。7.3培训效果评估与反馈培训效果评估应采用定量与定性相结合的方式，包括操作技能考核、系统使用满意度调查、培训后知识掌握程度测试等。评估结果应反馈至培训组织部门，用于调整培训内容、优化培训方式，并作为后续培训的依据。培训反馈应注重学员体验，如通过匿名问卷收集学员对培训内容、师资、时间安排等方面的建议。培训效果评估应结合信息化系统运行数据，如系统使用频率、数据录入准确率、操作错误率等，作为评估的重要指标。培训后应建立培训档案，记录学员培训情况、考核结果及后续支持需求，确保培训成果的可持续性。7.4常见问题解答与技术支持常见问题包括系统登录失败、数据录入错误、权限设置异常等，应建立技术支持响应机制，确保问题快速解决。技术支持应采用“7×24小时”服务模式，由信息科、IT支持团队及临床培训专员共同协作，确保问题及时响应与处理。对于复杂问题，应提供详细的故障排查指南、操作手册及视频教程，便于学员自主学习与解决。技术支持应定期开展培训，帮助学员掌握常见问题的处理方法，提升其独立操作能力。建议建立技术支持在线平台，如知识库、FAQ、在线答疑等，方便学员随时查阅与获取帮助。7.5培训资料与文档管理培训资料应包括培训手册、操作指南、系统使用说明、常见问题解答等，确保内容全面、结构清晰。培训资料应采用电子版与纸质版相结合的形式，便于存储、检索与共享，同时符合医院信息化管理要求。培训资料应定期更新，根据系统版本升级、政策变化及培训反馈进行修订，确保内容时效性与准确性。培训资料应归档管理，按照培训时间、内容、学员信息进行分类存储，便于后续查阅与审计。培训资料应由专人负责管理，确保资料的完整性、安全性和可追溯性，同时做好保密与权限控制。第8章病历管理与法规合规8.1病历管理与医疗法规要求病历管理必须符合《医疗机构病历管理规定》和《病历书写规范》，确保病历内容真实、完整、规范，避免因病历不规范导致的法律风险。根据《医疗纠纷预防与处理条例》，医疗机构需建立病历质量控制体系，定期开展病历评审与整改，确保病历符合医疗安全与法律要求。病历管理需遵循《电子病历系统功能规范》（GB/T38595-2020），确保病历电子化、标准化、可追溯，满足医疗数据共享与监管需求。《病历数字化管理指南》（卫健委2021年发布）强调，病历管理应实现全流程电子化，确保数据可查询、可追溯、可审计，提升医疗质量与安全。医疗机构需定期接受卫生行政部门的病历质量检查，确保病历管理符合国家法律法规及行业标准。8.2病历管理与医疗质量安全病历是医疗质量与安全的重要依据，需