《村卫生室基本医疗服务规范临床实践指南》

《村卫生室基本医疗服务规范临床实践指南》一、村卫生室基本医疗服务概述村卫生室是农村三级医疗卫生服务网络的基础，承担着为村民提供基本医疗服务和公共卫生服务的重要职责。其基本医疗服务范围涵盖一般常见病、多发病的诊断和治疗，同时要遵循安全、有效、经济、方便的医疗原则，结合村民的实际需求和当地的疾病谱特点，合理使用医疗资源，为村民提供高质量的服务。二、常见症状的评估与诊断发热详细询问发热的起始时间、热型（如稽留热、弛张热等）、最高体温、伴随症状（如咳嗽、头痛、腹痛等）。同时，了解患者的近期旅居史、接触史等。进行体格检查时，重点检查生命体征、皮肤、淋巴结、五官、心肺、腹部等。辅助检查可根据情况选择血常规、C反应蛋白等，以初步判断是感染性发热还是非感染性发热。如体温超过38.5℃且伴有明显不适，可先给予物理降温，如用湿毛巾敷额头、擦拭腋窝等大动脉处，同时及时转诊。咳嗽询问咳嗽的性质（干咳、咳痰）、程度、持续时间、诱因、缓解因素及伴随症状（如咯血、胸痛、呼吸困难等）。检查肺部呼吸音、有无啰音及哮鸣音等。对于咳嗽伴有咳痰者，观察痰液的颜色、性状、量。常见病因有上呼吸道感染、支气管炎、肺炎等。对于咳嗽较轻且无其他严重伴随症状者，可给予止咳祛痰药物对症治疗，若咳嗽持续不缓解或伴有高热、呼吸困难等，应及时转诊。腹痛了解腹痛的部位、性质（如隐痛、绞痛、胀痛等）、程度、发作时间、诱发因素及伴随症状（如呕吐、腹泻、血尿等）。进行腹部体格检查时，注意有无压痛、反跳痛、肌紧张等。常见病因包括胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎等。对于腹部剧痛、伴有休克症状或不能明确病因的腹痛患者，应立即转诊。三、常见疾病的诊断与治疗上呼吸道感染上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称，多数由病毒感染引起。主要症状有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕、咽痛、咳嗽、发热等。诊断主要依据典型的临床表现。治疗上，以对症治疗为主，鼓励患者多饮水、多休息。对于发热、头痛、全身酸痛者，可给予对乙酰氨基酚等解热镇痛药；对于咳嗽、咳痰者，可给予氨溴索等祛痰药。若有细菌感染的证据，如出现脓涕、血常规提示白细胞升高等，可选用阿莫西林等抗生素治疗。同时，告知患者注意个人卫生，勤洗手，避免交叉感染。急性支气管炎常和气道急性炎症有关，起病较急，通常先有上呼吸道感染症状，之后出现咳嗽、咳痰，痰液一般为白色黏液痰或浆液泡沫痰，部分患者可伴有发热。治疗上，患者应注意休息、多饮水。对于咳嗽明显者，可选用右美沙芬等止咳药；有痰不易咳出者，可使用氨溴索等祛痰药。若伴有发热且体温超过38.5℃，可给予退热药物。如考虑合并细菌感染，可选用适当的抗生素，如阿奇霉素等。同时，可指导患者进行呼吸锻炼，以促进痰液排出。高血压高血压是最常见的慢性病之一，主要通过测量血压诊断，非同日三次测量血压收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg可诊断为高血压。对于确诊的高血压患者，应详细了解患者的病史、家族史、生活方式等。治疗上，首先要进行生活方式干预，包括减少钠盐摄入、增加钾盐摄入、控制体重、戒烟限酒、适当运动等。对于血压轻度升高且无其他心血管危险因素的患者，可先进行生活方式干预13个月，若血压仍不达标，可启动药物治疗。常用的降压药物有硝苯地平、氨氯地平等钙通道阻滞剂，卡托普利、依那普利等血管紧张素转换酶抑制剂等。定期监测血压，根据血压情况调整治疗方案，并做好患者的健康管理和教育。糖尿病糖尿病是以高血糖为特征的代谢性疾病，典型症状为“三多一少”，即多饮、多食、多尿、体重减轻。诊断主要依据血糖检测结果，空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L可诊断为糖尿病。对于糖尿病患者，要进行饮食控制和运动治疗，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的摄入量，适当进行有氧运动，如散步、慢跑等。药物治疗根据患者的具体情况选择，如二甲双胍、格列齐特等口服降糖药，必要时使用胰岛素治疗。定期监测血糖、糖化血红蛋白等指标，预防和治疗糖尿病并发症。四、医疗文书书写规范门诊病历门诊病历是诊治疾病的重要依据，应清晰、准确、完整地记录患者的就诊信息。包括一般项目（姓名、性别、年龄、职业等）、主诉（患者就诊的主要原因及持续时间）、现病史（疾病的发生、发展过程及诊疗经过）、既往史（既往的健康状况及患病史）、个人史（生活习惯、职业暴露等）、家族史（家族中相关疾病的发生情况）、体格检查（生命体征及相关系统的检查结果）、辅助检查结果（实验室检查、影像学检查等）、诊断（明确的疾病诊断）、治疗方案（用药名称、剂量、用法、疗程等）以及医生签名和就诊日期等。处方处方是医生为患者开具的用药指令，具有法律、技术和经济上的意义。应规范书写，包括患者姓名、性别、年龄、科别、日期，药品名称应使用规范的通用名，剂型、规格应准确无误，用法用量要清晰明确，如“口服，每日3次，每次2片”等。同时，医师应签全名，注明处方日期。严格遵守处方管理的相关规定，控制处方剂量，一般急诊处方不得超过3日用量，门诊处方不得超过7日用量等。五、医疗安全与感染防控医疗安全村卫生室应建立健全医疗安全管理制度，加强对医务人员的培训，提高医疗安全意识。严格执行查对制度，包括患者身份、药品、治疗措施等的查对。加强医疗设备的管理和维护，定期进行检查和校准，确保其正常运行。同时，妥善处理医疗纠纷，建立投诉处理机制，及时解决患者的问题和诉求，避免矛盾激化。感染防控村卫生室要严格遵守感染防控的相关规定，加强环境卫生管理，定期对诊疗区域、病房等进行清洁和消毒。医疗废物应分类收集、存放，按照规定进行处理，不得随意丢弃。医务人员在诊疗过程中要严格执行无菌操作原则，如戴口罩、手套、帽子等，接触不同患者前后要洗手或进行手消毒，防止交叉感染。对于发热门诊、肠道门诊等重点区域，要加强管理，严格落实防控措施，避免传染病的传播和扩散。六、双向转诊制度村卫生室应建立完善的双向转诊制度，明确转诊的标准和流程。对于超出自身诊疗能力的患者，如病情复杂、诊断不明确、需要进一步检查或治疗的患者，应及时转诊至上级医疗机构。转诊前要向患者或家属说明转诊的原因和必要性，并填写转诊单，注明患者的基本信息、简要病情、已采取的治疗措施等。同时，要与上级医疗机构保持联系，及时了解患者的诊疗情况。对于经上级医疗机构治疗好转后符合转回条件的患者，应及时接收并继续进行康复治疗和健康管理。通过双向转诊，实现医疗资源的合理利用，提高医疗服务的质量和效率。七、健康教育与健康管理健康教育村卫生室应定期开展健康教育活动，根据当地的疾病谱和村民的健康需求，制定针对性的健康教育计划。通过举办健康讲座、发放宣传资料、设置宣传栏等方式，向村民普及常见疾病的预防、治疗和康复知识，如高血压、糖尿病、流感等。同时，宣传健康的生活方式，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等，提高村民的健康意识和自我保健能力。健康管理对辖区内的重点人群，如老年人、儿童、孕产妇、高血压患者、糖尿