《急诊中毒患者规范化救治临床实践指南》

《急诊中毒患者规范化救治临床实践指南》一、中毒的定义和流行病学中毒是指机体受到毒物作用后，引起组织器官功能性和器质性损害，出现一系列中毒症状和体征。毒物种类繁多，包括工业性毒物、药物、农药、植物性毒物、动物性毒物等。在急诊工作中，中毒患者较为常见，其发病率在不同地区和人群有所差异。随着社会发展，药物过量、农药中毒、一氧化碳中毒等仍是常见的中毒类型，且中毒患者的年龄分布广泛，从儿童到老年人均可发生。二、中毒的诊断（一）病史采集详细的病史采集是诊断中毒的关键。应询问患者或陪同人员中毒的时间、毒物的种类、剂量、中毒途径等信息。了解患者中毒前的精神状态、近期用药史、职业接触史等也十分重要。对于不明原因的中毒患者，要详细了解其生活环境、社交活动等情况，以寻找可能的毒物线索。（二）体格检查全面而细致的体格检查有助于发现中毒的体征。生命体征如体温、脉搏、呼吸、血压的监测至关重要。观察患者的神志状态，有无昏迷、谵妄、嗜睡等。检查皮肤黏膜颜色，如一氧化碳中毒可出现樱桃红色，亚硝酸盐中毒可出现发绀。同时，要注意检查瞳孔大小、对光反射，口腔、呼吸道有无特殊气味等。（三）实验室检查1.毒物检测：尽可能采集患者的血液、尿液、呕吐物等标本进行毒物检测。常见毒物如酒精、药物、农药等有相应的检测方法。毒物检测结果对于明确诊断和指导治疗有重要意义，但检测结果可能存在假阴性或假阳性，且部分毒物检测方法在基层医院可能无法开展。2.常规检查：血常规、生化检查、凝血功能等常规检查可以了解患者的肝肾功能、电解质平衡、血液系统功能等情况，评估中毒对机体的损害程度。例如，有机磷农药中毒可导致胆碱酯酶活性降低。（四）影像学检查根据患者的具体情况，可选择进行影像学检查。头颅CT或MRI有助于排除脑部病变引起的昏迷等症状。胸部X线或CT检查可发现吸入性毒物导致的肺部损伤。三、中毒的救治原则（一）立即终止接触毒物1.吸入性中毒：迅速将患者转移至空气新鲜的地方，解开衣领、腰带，保持呼吸道通畅。2.皮肤接触中毒：立即脱去污染的衣物，用大量清水或适当的解毒剂冲洗皮肤，冲洗时间不少于1520分钟。3.食入性中毒：对于神志清醒且中毒时间较短（一般在46小时内）的患者，可考虑催吐。催吐方法包括用手指或压舌板刺激咽后壁等。但对于昏迷、惊厥、腐蚀性毒物中毒等患者不宜催吐。洗胃是食入性中毒重要的治疗措施，应尽早进行。一般选用清水或根据毒物性质选择合适的洗胃液，洗胃液总量一般为1000020000ml，直至洗出液清亮无味为止。导泻可促进肠道内毒物的排出，常用的导泻剂有硫酸镁等。（二）清除已吸收的毒物1.利尿排毒：通过静脉输液和使用利尿剂，增加尿量，促进毒物的排出。但要注意维持水、电解质平衡。2.血液净化治疗：对于严重中毒患者，血液净化治疗是重要的治疗手段。包括血液透析、血液灌流、连续性肾脏替代治疗等。血液透析适用于分子量小、水溶性高、与蛋白结合率低的毒物中毒，如甲醇、乙二醇等中毒。血液灌流能有效清除脂溶性、与蛋白结合率高的毒物，如镇静催眠药、有机磷农药等中毒。连续性肾脏替代治疗则适用于伴有多器官功能障碍的中毒患者。（三）应用特效解毒剂特效解毒剂是治疗中毒的重要药物。不同毒物有相应的特效解毒剂，如阿托品和解磷定用于有机磷农药中毒，纳洛酮用于阿片类药物中毒，亚甲蓝用于亚硝酸盐中毒等。使用特效解毒剂时要掌握其适应证、剂量和使用方法，注意观察药物的不良反应。（四）对症支持治疗1.保持呼吸道通畅：对于昏迷患者，要防止舌根后坠和误吸，必要时进行气管插管或气管切开。2.维持循环稳定：密切监测患者的血压、心率等生命体征，根据情况给予补液、血管活性药物等治疗，维持有效循环血量。3.纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱：根据患者的实验室检查结果，及时补充水分、电解质，纠正酸碱失衡。4.防治并发症：中毒患者容易出现感染、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征等并发症，要密切观察病情变化，及时采取相应的防治措施。四、常见中毒的救治（一）有机磷农药中毒1.临床表现：患者可出现毒蕈碱样症状（如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、流涎、瞳孔缩小等）、烟碱样症状（如肌纤维颤动、肌力减退等）和中枢神经系统症状（如头痛、头晕、烦躁不安、昏迷等）。2.治疗：立即清除毒物，用肥皂水清洗皮肤，洗胃等。应用特效解毒剂阿托品和解磷定。阿托品应早期、足量、反复给药，达到阿托品化后再减量维持。解磷定能恢复胆碱酯酶活性，应尽早使用。同时，要进行对症支持治疗，如保持呼吸道通畅、防治感染等。（二）一氧化碳中毒1.临床表现：轻度中毒患者可出现头痛、头晕、心悸、恶心、呕吐等症状；中度中毒患者可出现面色潮红、口唇樱桃红色、呼吸困难等症状；重度中毒患者可出现昏迷、抽搐、呼吸循环衰竭等症状。2.治疗：迅速将患者转移至空气新鲜的地方，给予高流量吸氧或进行高压氧治疗。高压氧治疗能加速碳氧血红蛋白的解离，增加血液中溶解氧，提高动脉血氧分压，是治疗一氧化碳中毒的重要方法。同时，要进行对症支持治疗，如防治脑水肿、促进脑细胞代谢等。（三）药物中毒1.镇静催眠药中毒：患者可出现嗜睡、昏迷、呼吸抑制等症状。治疗主要是清除毒物，洗胃、导泻等。应用纳洛酮等药物促进苏醒，必要时进行血液灌流治疗。同时，要维持呼吸、循环稳定，防治并发症。2.阿片类药物中毒：患者表现为昏迷、呼吸抑制、瞳孔缩小等症状。应用纳洛酮进行特效解毒治疗，同时给予呼吸支持等对症治疗。五、中毒患者的监测和随访（一）监测1.生命体征监测：持续监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，及时发现病情变化。2.实验室指标监测：定期复查血常规、生化检查、凝血功能等指标，了解患者的肝肾功能、电解质平衡等情况。3.毒物浓度监测：对于进行毒物检测的患者，可根据情况动态监测毒物浓度，评估治疗效果。（二）随访中毒患者出院后要进行随访。了解患者的康复情况，有无后遗症。对于因心理因素导致中毒的患者，要进行心理疏导，防止再次发生中毒事件。六、急诊中毒救治的质量控制（一）建立救治流程制定标准化的急诊中毒救治流程，明确各环节的操作规范和责任人员，确保救治工作的高效、有序进行。（二）人员培训加强急诊医护人员的中毒救治知识和技能培训，定期组织模拟演练，提高医护人员的应急处理