《结核病规范化诊疗与防控临床实践指南》

《结核病规范化诊疗与防控临床实践指南》一、结核病概述结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及许多脏器，以肺部结核感染最为常见。排菌者为其重要的传染源。人体感染结核菌后不一定发病，当抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时，才可能引起临床发病。若能及时诊断，并予合理治疗，大多可获临床痊愈。结核菌属于放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属，为有致病力的耐酸菌。主要分为人、牛、鸟、鼠等型。对人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。结核菌对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强。在干燥环境中可存活数月或数年。在室内阴暗潮湿处，结核分枝杆菌能数月不死。低温条件下如40℃仍能存活数年。二、结核病的诊断（一）临床表现1.症状全身症状：发热为最常见症状，多为长期午后潮热，即下午或傍晚开始升高，翌晨降至正常。部分患者有倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。育龄女性患者可以有月经不调。呼吸系统症状：咳嗽咳痰是肺结核最常见症状。咳嗽较轻，干咳或少量黏液痰。有空洞形成时，痰量增多，若合并其他细菌感染，痰可呈脓性。若合并支气管结核，表现为刺激性咳嗽。约1/3的患者有咯血，多数患者为少量咯血，少数为大咯血。胸痛也是常见症状，随呼吸运动和咳嗽加重。呼吸困难多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液患者。2.体征：取决于病变性质和范围。病变范围较小时，可以没有任何体征；渗出性病变范围较大或干酪样坏死时，则可以有肺实变体征，如触觉语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。较大的空洞性病变听诊也可以闻及支气管呼吸音。当有较大范围的纤维条索形成时，气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱并可闻及湿啰音。结核性胸膜炎时有胸腔积液体征：气管向健侧移位，患侧胸廓饱满、触觉语颤减弱、叩诊实音、听诊呼吸音消失。支气管结核可有局限性哮鸣音。（二）辅助检查1.痰涂片检查：是简单、快速、易行和可靠的方法，但欠敏感。每毫升痰中至少含500010000个细菌时可呈阳性结果。常采用齐尼氏染色法。痰涂片检查阳性只能说明痰中含有抗酸杆菌，不能区分是结核分枝杆菌还是非结核性分枝杆菌，由于非结核性分枝杆菌少，故痰中检出抗酸杆菌对诊断肺结核有重要意义。2.痰培养：痰培养敏感性高于涂片镜检，可直接获得菌落，便于与非结核分枝杆菌鉴别，是结核病诊断的“金标准”。除能了解结核菌生长繁殖能力外，还可作药物敏感试验与菌型鉴定。一般培养时间为28周。3.胸部X线检查：可以发现早期轻微的结核病变，确定病变范围、部位、形态、密度、与周围组织的关系、病变阴影的伴随影像；判断病变性质、有无活动性、有无空洞、空洞大小和洞壁特点等。肺结核的常见X线表现包括：纤维钙化的硬结病灶，表现为密度较高、边缘清晰的斑点、条索或结节；浸润性病灶，表现为密度较淡、边缘模糊的云雾状阴影；干酪样病灶，表现为密度较高、浓淡不一，有环形边界透光区的空洞等。4.胸部CT检查：能提供横断面的图像，减少重叠影像，易发现隐蔽的病变而减少微小病变的漏诊；比普通胸片更早期显示微小的粟粒结节；能清晰显示各型肺结核病变特点和性质，与支气管关系，有无空洞，以及进展恶化和吸收好转的变化；能准确显示纵隔淋巴结有无肿大。5.结核菌素试验（PPD试验）：广泛应用于检出结核分枝杆菌的感染，而非检出结核病。结核菌素试验选择左侧前臂曲侧中上部1/3处，0.1ml（5IU）皮内注射，试验后4872小时观察和记录结果，手指轻摸硬结边缘，测量硬结的横径和纵径，得出平均直径=（横径+纵径）/2，而不是测量红晕直径，硬结为特异性变态反应，而红晕为非特异性反应。硬结直径≤4mm为阴性，59mm为弱阳性，1019mm为阳性，≥20mm或虽＜20mm但局部出现水疱和淋巴管炎为强阳性反应。6.γ干扰素释放试验（IGRA）：通过检测结核分枝杆菌特异性抗原刺激T淋巴细胞产生的γ干扰素水平，来判断是否存在结核感染。该试验不受卡介苗接种的影响，对潜伏结核感染的诊断价值较高，尤其是对于免疫功能低下者。三、结核病的治疗（一）化学治疗的原则肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。1.早期：对所有检出和确诊患者均应立即给予化学治疗。早期化学治疗有利于迅速发挥早期杀菌作用，促使病变吸收和减少传染性。2.规律：严格遵照医嘱要求规律用药，不漏服，不停药，以避免耐药性的产生。3.全程：保证完成规定的治疗期是提高治愈率和减少复发率的重要措施。4.适量：严格遵照适当的药物剂量用药，药物剂量过低不能达到有效的血浓度，影响疗效和易产生耐药性，剂量过大易发生药物毒副反应。5.联合：联合用药是指同时采用多种抗结核药物治疗，可提高疗效，同时通过交叉杀菌作用减少或防止耐药性的产生。（二）常用抗结核药物1.异烟肼（INH，H）：具有杀菌力强、可以口服、不良反应少、价廉等优点。其作用机制是抑制结核菌DNA与细胞壁的合成。成人剂量每日300mg，顿服；儿童为每日510mg/kg，最大剂量每日不超过300mg。偶可发生药物性肝炎，肝功能异常者慎用，需注意观察。如果发生周围神经炎可服用维生素B6（吡哆醇）。2.利福平（RFP，R）：为利福霉素的半合成衍生物，是广谱抗生素。其杀灭结核菌的机制在于抑制菌体的RNA聚合酶，阻碍其mRNA合成。成人剂量为每日810mg/kg，体重在50kg及以下者为450mg，50kg以上者为600mg，顿服。不良反应轻微，除消化道不适、流感症候群外，偶有短暂性肝功能损害。3.吡嗪酰胺（PZA，Z）：能杀灭吞噬细胞内、酸性环境中的结核菌。成人用药为1.5g/d，分3次口服。常见不良反应为高尿酸血症、肝损害、食欲不振、关节痛和恶心。4.乙胺丁醇（EMB，E）：乙胺丁醇对结核菌有抑菌作用，与其他抗结核药物联用时，可延缓细菌对其他药物产生耐药性。成人剂量为0.751.0g/d，顿服。不良反应为视神经炎，应在治疗前测定视力与视野，治疗中密切观察，提醒患者发现视力异常应及时就医。鉴于儿童无症状判断能力，故不用。5.链霉素（SM，S）：链霉素对巨噬细胞外碱性环境中的结核菌有杀菌作用。肌内注射，每日量为0.75g，50岁以上或肾功能减退者可用0.50.75g。不良反应主要为耳毒性、前庭功能损害和肾毒性等，严格掌握使用剂量，儿童、老人、孕妇、听力障碍和肾功能不良者慎用或不用。（三）治疗方案1.初治涂阳肺结核治疗方案：含初治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结核。每日用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2个月；巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月。简写为：2HRZE/4HR。间歇用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月；巩固期：异烟肼、利福平，隔日一次或每周3次，4个月。简写为：2H3R3Z3E3/4H3R3。2.复治涂阳肺结核治疗方案每日用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，每日一次，2个月；巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，每日一次，46个月。巩固期治疗4个月时，痰菌未阴转，可继续延长治疗期2个月。简写为：2HRZSE/46HRE。间歇用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月；巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，6个月。简写为：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3。3.初治涂阴肺结核治疗方案每日用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，每日一次，2个月；巩固期：异烟肼、利福平，每日一次，4个月。简写为：2HRZ/4HR。间歇用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，隔日一次或每周3次，2个月；巩固期：异烟肼、利福平，隔日一次或每周3次，4个月。简写为：2H3R3Z3/4H3R3。（四）对症治疗1.咯血：少量咯血，多以安慰患者、消除紧张、卧床休息为主，可用氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺、卡络柳钠等药物止血。大咯血时先用垂体后叶素510U加入25%葡萄糖液40ml中缓慢静脉注射，一般为1520分钟，然后将垂体后叶素加入5%葡萄糖液按0.1U/（kg·h）速度静脉滴注。垂体后叶素收缩小动脉，使肺循环血量减少而达到较好止血效果。高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭患者和孕妇禁用。对支气管动脉破坏造成的大咯血可采用支气管动脉栓塞法。2.发热：在有效抗结核治疗数天后体温多可恢复正常，无需特殊处理。高热时可酌情给予小剂量解热镇痛药。对于干酪性肺炎、急性粟粒型肺结核、结核性脑膜炎有高热等严重结核毒性症状，或结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者，在使用有效抗结核药物的同时，可加用糖皮质激素，以减轻炎症和过敏反应，促使渗液吸收，减少纤维组织形成和胸膜粘连的发生。一般用泼尼松每日1520mg，分34次口服，疗程约48周。四、结核病的防控（一）控制传染源1.病例发现：及时发现肺结核患者，尤其是传染性肺结核患者是控制结核病传播的重要措施。通过因症就诊、转诊、追踪、健康体检等方式主动发现肺结核患者。对有咳嗽、咳痰≥2周，咯血或血痰等肺结核可疑症状者，应及时进行痰涂片和胸部X线检查。2.登记管理：对确诊的肺结核患者进行登记，纳入国家结核病管理信息系统，实行全程督导化疗管理。督导人员定期访视患者，了解患者治疗情况，确保患者规律服药，提高治疗依从性。（二）切断传播途径1.通风换气：肺结核主要通过飞沫传播，因此加强室内通风换气，可有效降低空气中结核菌的浓度，减少传播机会。学校、医院、养老院等人员密集场所应保持良好的通风条件。2.个人防护：肺结核患者在咳嗽、打喷嚏时应用纸巾捂住口鼻，避免飞沫传播。患者应佩戴口罩，减少与他人的近距离接触。健康人群在与肺结核患者接触时也应佩戴口罩。3.消毒处理：对肺结核患者居住的房间、使用的物品等进行定期消毒。可采用紫外线照射、含氯消毒剂擦拭等方法进行消毒。（三）保护易感人群1.卡介苗接种：卡介苗是一种减毒的牛型结核杆菌活菌疫苗，接种卡介苗可以使人体产生对结核菌的特异性免疫力，减少儿童粟粒型肺结核和结核性脑膜炎的发生。目前我国卡介苗接种的主要对象是新生儿。2.化学预防：对于结核菌素试验强阳性者、与传染性肺结核患者密切接触者、HIV感染者等高危人群，可在医生的指导下进行化学预防，服用异烟肼等药物，以降低感染后发病的风险。五、特殊人群结核病的诊疗与防控（一）儿童结核病儿童结核病的临床表现多不典型，容易误诊和漏诊。儿童肺结核以原发型肺结核为主，可表现为低热、盗汗、乏力、食欲不振、体重减轻等全身症状，以及咳嗽、咳痰等呼吸道症状。儿童结核病的诊断主要依靠临床表现、结核菌素试验、胸部X线检查、痰涂片和培养等。治疗原则与成人相同，但应注意药物剂量的调整，避免药物不良反应。儿童结核病的防控应加强卡介苗接种，对密切接触传染性肺结核患者的儿童进行筛查和预防性治疗。（二）老年结核病老年结核病患者的症状往往不典型，常伴有多种基础疾病，如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心血管疾病等，治疗难度较大。老年患者肝肾功能减退，对抗结核药物的耐受性较差，容易发生药物不良反应。在治疗老年结核病时，应根据患者的具体情况调整药物剂量，密切观察药物不良反应。同时，应积极治疗基础疾病，提高患者的免疫力。（三）HIV合并结核病HIV感染与结核病相互影响，HIV感染者免疫力低下，容易感染结核菌并发展为活动性结核病；而结核病又可加速HIV感染者的病情进展。HIV合并结核病的诊断较为复杂，除了常规的检查方法外，还需要进行HIV抗体检测。治疗时应同时进行抗结核治疗和抗反转录病毒治疗，但两种治疗药物之间可能存在相互作用，需要合理安