《脑卒中康复护理临床实践指南》

《脑卒中康复护理临床实践指南》脑卒中康复护理需遵循分期管理原则，根据病程分为急性期（发病2周内）、恢复期（发病26个月）及后遗症期（发病6个月后），各阶段重点不同，需结合神经功能缺损特点制定个性化方案。一、急性期康复护理1.生命体征与病情监测：密切观察意识、瞳孔、血压、呼吸及肢体活动变化，尤其发病72小时内。血压管理需个体化，未溶栓患者收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg时，在神经科医师指导下缓慢降压（目标下降15%20%）；溶栓患者24小时内维持收缩压＜180mmHg、舒张压＜105mmHg。避免过度脱水导致低灌注，维持平均动脉压（MAP）≥60mmHg。2.体位管理与良肢位摆放：仰卧位：头部中立位，患侧肩胛下垫薄枕（高度35cm），上肢伸展置于软枕上（肩前伸、肘伸直、腕背屈15°30°、手指微屈）；下肢髋关节略内旋，膝关节下垫小枕（屈曲10°15°），踝背屈90°（使用足托板或毛巾卷固定）。患侧卧位：头部稍前屈，患肩前伸（避免受压），患肘伸直、腕背屈，健侧上肢置于体前软枕；患侧下肢伸直（膝关节微屈），健侧下肢屈曲（置于软枕上），身体与床面呈30°45°。健侧卧位：患肩前伸（上肢置于软枕，高于心脏水平），患髋、膝屈曲（置于健侧下肢前软枕），避免患侧肢体受压。每2小时翻身1次，记录体位转换时间及皮肤情况。3.早期被动活动：发病2448小时生命体征平稳后开始，每日23次，每次每个关节活动510遍。顺序为肩（前屈、后伸、外展≤90°）、肘（屈曲伸展）、腕（背屈掌屈）、指（伸展屈曲）、髋（前屈≤90°、外展≤45°）、膝（屈曲伸展）、踝（背屈跖屈）。动作需缓慢轻柔，避免暴力牵拉导致关节损伤。4.吞咽功能评估与干预：入院2448小时内完成洼田饮水试验：患者取坐位，饮30ml温水，记录时间及呛咳情况。1级（5秒内无呛咳）正常；2级（5秒以上无呛咳）可疑；3级（1次呛咳）轻度障碍；4级（多次呛咳）中度障碍；5级（无法吞咽）重度障碍。中重度障碍者需留置鼻胃管（避免经口进食），并请康复科会诊行吞咽功能训练（如冰刺激咽后壁、空吞咽训练，每日3次，每次10分钟）。5.并发症预防：肺部感染：每2小时拍背（从下往上、由外向内），鼓励深呼吸（每日3次，每次510分钟）；意识障碍者及时吸痰（负压≤200mmHg），保持呼吸道通畅。深静脉血栓（DVT）：使用梯度压力弹力袜（GCS），每日2次气压治疗（压力3040mmHg，每次30分钟）；监测双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），差值＞2cm时警惕DVT，完善超声检查。压疮：Braden量表评分≤18分时启动预防措施，使用气垫床（压力≤32mmHg），保持皮肤清洁干燥，骨突处（骶尾、踝部）使用硅胶保护贴。二、恢复期康复护理（发病26个月）1.运动功能训练：床上活动：从桥式运动（仰卧位抬臀，每日3组，每组10次）过渡到坐起训练（摇高床头至30°，逐步增加至90°，每次维持510分钟，每日23次），重心转移训练（坐位左右、前后倾斜，扶持下完成）。站立与步行：平衡杠内站立（双足与肩同宽，膝关节微屈，每日3组，每组5分钟）→扶持步行（助行器辅助，步幅3040cm，每日2030步）→独立步行（纠正划圈步态，重点训练患侧下肢负重及踝背屈）。手功能训练：使用分指板（每日2次，每次30分钟）维持手指伸展；抓握训练（从大物体如海绵块到小物体如花生米，每日3组，每组15次）；作业疗法（如串珠子、拧螺丝，每日30分钟）。2.认知与语言训练：认知障碍：记忆训练（数字复述、物品回忆，从3位数开始逐步增加）；注意力训练（听指令挑出指定颜色卡片，每日20分钟）；执行功能训练（排序任务如按时间顺序排列图片，每日15分钟）。语言障碍：失语症患者采用Schuell刺激法（选择高频词，重复刺激+视觉提示，每日30分钟）；构音障碍者进行唇舌运动训练（鼓腮、伸舌左右摆，每日3组，每组10次），配合嗓音训练（发“aiu”长音，控制音量）。3.吞咽功能进阶训练：经口进食试验前需通过改良锥虫蓝染色试验（MBSS）确认无误吸。食物选择密度均匀、不易松散的糊状（如米糊），温度3840℃；进食时取坐位（头部前屈15°30°），喂食量510ml/口，喂食后观察30秒无呛咳再继续。逐渐过渡至软食（如煮软的面条），避免稀液体（可增稠至蜂蜜状）。4.心理护理：采用PHQ9量表评估抑郁（总分≥10分提示中重度抑郁），GAD7量表评估焦虑（总分≥10分提示中重度焦虑）。通过认知行为疗法（CBT）纠正“功能无法恢复”的负性认知，鼓励患者记录每日进步（如步行距离增加）；家属参与心理支持（指导其多陪伴、少指责），必要时联合心理科使用5羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）类药物（如舍曲林50mg/日起始）。三、后遗症期康复护理（发病6个月后）1.功能维持与代偿：制定长期训练计划（如每日步行30分钟、抗阻训练2次/周），重点维持已恢复功能（如独立步行），对不可逆障碍（如手精细动作缺失）进行代偿（使用辅助工具如加粗手柄餐具）。2.日常生活能力（ADL）强化：通过Katz指数评估ADL（进食、穿衣、如厕等6项），针对薄弱项训练（如穿衣时先穿患侧、后穿健侧；如厕使用升高座便器）。指导使用辅助器具（四脚拐、防滑拖鞋），避免跌倒（家庭环境需无障碍物，地面防滑，照明充足）。3.二级预防指导：血压控制：目标＜140/90mmHg（糖尿病或肾病患者＜130/80mmHg），每日监测2次（晨起、睡前），记录血压日记。血糖管理：空腹4.47.0mmol/L，餐后2小时＜10.0mmol/L，使用胰岛素者需教会家属注射及低血糖识别（心慌、出汗时测血糖，＜3.9mmol/L时口服15g葡萄糖）。血脂调控：LDLC目标＜1.8mmol/L（极高危患者＜1.4mmol/L），定期复查血脂（每36个月1次）。药物依从性：强调抗血小板药物（如阿司匹林100mg/日）需长期服用，避免自行停药；房颤患者华法林需监测INR（目标2.03.0）。4.家庭照护支持：对照护者进行培训（如正确翻身方法：一手托肩、一手托臀，轴向翻身；鼻饲操作：抬高床头30°，回抽胃液确认胃管位置，注入速度≤200ml/10分钟）。指导观察病情变化（如突发言语不清、肢体无力加重），立即拨打急救电话。四、特殊并发症管理1.肩手综合征（SHS）：早期表现为患侧肩部疼痛、手部肿胀（皮温升高、肤色发红），需抬高患肢（高于心脏20cm），避免患侧输液或长时间下垂；局部冷敷（每次15分钟，每日2次），配合经皮电刺激（TENS，频率100Hz，强度以患者耐受为度）。2.痉挛管理：痉挛肌群（如小腿三头肌）每日被动牵伸3次（每次维持30秒）；口服巴氯芬（起始5mg/次，3次/日，渐增至15mg/次）；严重痉挛（改良A