《眼科干眼症诊疗临床实践指南》

《眼科干眼症诊疗临床实践指南》干眼症是一种多因素引起的眼表疾病，以泪膜稳态失衡为核心特征，伴随眼部不适症状及眼表损害，可导致视功能障碍。其病理机制涉及泪液分泌不足、蒸发过强、炎症反应及神经调节异常等多环节相互作用，临床需结合症状、体征及辅助检查进行综合评估，采取个体化分层治疗策略。一、临床表现与评估症状：核心症状为眼部干涩感，可伴随异物感、烧灼感、刺痛、畏光、视疲劳及波动性视力下降。症状多呈持续性或间歇性，晨起加重或夜间明显，部分患者因长期揉眼或擦拭眼部出现眼睑皮肤粗糙。体征：泪河高度降低（正常≥0.35mm），泪膜破裂时间（BUT）缩短（正常≥10秒）；角膜荧光素染色显示点状或片状上皮缺损（按NEI评分04级），结膜丽丝胺绿或孟加拉红染色提示非角化上皮细胞丢失（评分03级）；睑板腺功能障碍（MGD）者可见睑缘肥厚、毛细血管扩张、腺口堵塞，挤压睑板腺时分泌物呈颗粒状或牙膏状；严重病例可出现角膜血管翳、角膜溃疡甚至穿孔。辅助检查：1.症状量化：采用OSDI（眼表疾病指数）或SANDE问卷评估症状严重度（OSDI≥13分提示干眼）。2.泪液分泌功能：Schirmer试验Ⅰ（无表面麻醉）正常≥10mm/5min，＜5mm提示水液缺乏；Schirmer试验Ⅱ（表面麻醉后）评估基础分泌，＜5mm提示泪腺功能减退。3.泪液渗透压：单次测量≥308mOsm/L或双眼差值≥8mOsm/L具有诊断意义。4.炎症标记物：泪液MMP9检测（≥40ng/mL）提示眼表炎症活动；泪液乳铁蛋白＜0.9g/L提示泪腺分泌功能下降。5.睑板腺评估：红外睑板腺成像显示腺泡缺失或萎缩，睑板腺表达试验（挤压后无分泌物为0分，清亮液体为1分，混浊/颗粒为2分）评分越高提示MGD越重。二、分型与严重度分级根据病因分为水液缺乏型（如Sjögren综合征、泪腺功能减退）、蒸发过强型（以MGD为主）、黏蛋白缺乏型（如眼表化学伤、维生素A缺乏）、泪液动力学异常型（如眼睑闭合不全、眨眼频率降低）及混合型。严重度分级：轻度：症状轻微，BUT510秒，染色评分≤3分，无角膜上皮缺损；中度：症状明显影响生活，BUT35秒，染色评分48分，角膜上皮缺损≤2个象限；重度：症状剧烈，BUT＜3秒，染色评分＞8分，角膜上皮缺损≥3个象限或出现角膜溃疡。三、治疗原则与具体措施轻度干眼：以缓解症状、改善泪膜稳定性为目标。首选无防腐剂人工泪液（如0.1%0.3%玻璃酸钠、羟丙甲纤维素），每日46次；合并MGD者，指导热敷（4045℃，每日2次×10分钟）及眼睑清洁（生理盐水或0.02%聚六亚甲基双胍清洗睑缘）；减少视频终端使用（每20分钟远眺20秒），环境湿度维持40%60%。中度干眼：强化抗炎及物理治疗。人工泪液调整为高粘度或凝胶型（如卡波姆眼用凝胶，夜间使用）；加用0.05%环孢素A滴眼液（每日2次，持续36个月）或0.03%他克莫司滴眼液（每日2次）抑制炎症；MGD患者行睑板腺按摩（表面麻醉后，棉签从睑板腺根部向腺口方向挤压），每月12次；合并睑缘炎者使用1%甲硝唑眼膏或0.5%阿奇霉素滴眼液（每日2次×2周）。重度干眼：需多手段联合干预。短期（≤2周）使用低浓度糖皮质激素（如0.1%氟米龙，每日4次）控制急性炎症，监测眼压；泪点栓塞（临时性胶原塞或永久性硅胶塞）减少泪液流失；自体血清滴眼液（10%20%浓度，每日46次）补充生长因子；严重MGD可行强脉冲光（IPL）治疗（4次/疗程，间隔34周）；合并眼睑闭合不全者佩戴湿房镜或行眼睑缝合术；Sjögren综合征患者口服毛果芸香碱（5mg，每日3次）或西维美林（30mg，每日3次）促进泪液分泌，联合风湿科调整免疫抑制剂（如羟氯喹、甲氨蝶呤）。四、特殊人群管理儿童及青少年：多与过敏性结膜炎或视频终端过度使用相关，需控制用眼时间（＜1小时/次），治疗过敏（抗组胺药+肥大细胞稳定剂），避免长期使用含防腐剂药物。糖尿病患者：因角膜神经病变易合并干眼，需严格控制血糖，优先选择不含防腐剂的人工泪液，避免使用促进血管生成药物以防角膜新生血管。妊娠期及哺乳期女性：禁用环孢素A、糖皮质激素及全身性药物，仅使用无防腐剂人工泪液及物理治疗。五、随访与调整轻度患者每13个月随访，评估症状改善及BUT变化；中重度患者每24周随访，监测染色评分、泪液渗透压及药物副作用（如激素性眼压升高、环孢素A滴眼刺痛）。治疗3个月无改善者需重新评估病因（如排查自身免疫病、神经源性干眼），调整治疗方案（如联合泪点栓塞或更换人工泪液类型）。