《养老机构老年人高血压规范化管理临床实践指南》

《养老机构老年人高血压规范化管理临床实践指南》老年人高血压是养老机构常见慢性病，其规范化管理需结合老年人生理特点、共病情况及功能状态，遵循个体化、综合干预原则，重点关注血压控制、靶器官保护及生活质量提升。一、评估与分层（一）基础评估1.病史采集：详细记录高血压病程（首次发现时间、最高血压值）、治疗史（既往及当前用药种类、剂量、依从性、不良反应）、合并症（糖尿病、冠心病、慢性肾病、脑卒中、认知障碍等）、症状（头晕、头痛、心悸、乏力、黑矇等）及生活方式（盐摄入、饮酒、运动习惯、睡眠质量、心理状态）。特别关注体位性低血压相关症状（如站立后头晕）及餐后低血压（进餐后30120分钟头晕）。2.体格检查：规范测量诊室血压（静坐5分钟后，取坐位右上臂血压，连续测量2次，间隔12分钟，差值＞5mmHg时测第3次，取后两次平均值；同时测量立位血压，卧位5分钟后站立1分钟及3分钟各测1次，收缩压下降≥20mmHg或舒张压≥10mmHg定义为体位性低血压）；评估心率、颈动脉硬化（颈部血管杂音）、心肺体征（心界扩大、肺部啰音）、下肢水肿及神经系统体征（肌力、步态）。3.实验室及辅助检查：常规检测包括血常规、血生化（肝肾功能、电解质、空腹血糖、血脂）、尿常规（尿蛋白、尿微量白蛋白）、心电图；必要时完善24小时动态血压监测（排除白大衣高血压或隐蔽性高血压）、超声心动图（评估左室肥厚、心功能）、颈动脉超声（斑块及狭窄程度）、眼底检查（视网膜病变）及尿白蛋白/肌酐比（早期肾损害）。（二）危险分层根据血压水平（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg）、危险因素（年龄＞65岁、吸烟、血脂异常、糖尿病、肥胖/BMI≥28kg/m²）、靶器官损害（左室肥厚、颈动脉斑块、血肌酐升高、尿微量白蛋白阳性）及临床合并症（心脑血管病、慢性肾病、糖尿病）进行分层：低危（无危险因素）、中危（12个危险因素）、高危（≥3个危险因素或靶器官损害）、极高危（合并临床合并症）。分层结果直接指导干预强度及目标。二、监测管理（一）血压监测规范1.测量方法：使用经认证的电子血压计（袖带大小适配，气囊覆盖上臂2/3），测量前30分钟避免吸烟、饮酒、运动及咖啡因摄入，静坐5分钟，保持背部支撑、双脚平放、上臂与心脏同高。家庭血压监测需指导照护者或家属操作，每日早晚各测2次（早服药前、晚睡前），间隔1分钟，连续7天，取后6天平均值；动态血压监测推荐24小时，白天每1520分钟、夜间每30分钟测量1次。2.监测频率：新诊断或血压未达标（≥150/90mmHg）、调整药物期间，每日监测23次；达标且稳定（连续2周血压≤目标值）后，每周监测23次；合并体位性低血压或餐后低血压者，增加立位及餐后血压监测；季节变换（冬春、秋冬）或情绪波动时，加强监测频率。三、干预措施（一）非药物干预1.饮食管理：严格限盐（每日钠摄入＜2g，相当于食盐＜5g），避免腌制食品、加工肉类；增加钾摄入（每日4.7g，通过新鲜蔬菜如菠菜、香蕉、土豆补充）；推荐低升糖指数碳水化合物（全谷物、杂豆）、优质蛋白（鱼类、豆类）及膳食纤维（每日2530g）；控制总热量，避免超重（BMI目标2024kg/m²，腰围男性＜90cm、女性＜85cm）。2.运动干预：根据个体功能状态制定计划，优先选择低强度、规律性运动（如散步、太极拳、八段锦），每周57天，每次3040分钟（可分次完成）；避免空腹或餐后1小时内运动，运动前后监测血压；衰弱或合并严重心脑血管病者，以抗阻训练（如弹力带）和平衡训练为主，防止跌倒。3.行为干预：戒烟（包括二手烟暴露），限酒（男性每日酒精＜25g，女性＜15g，相当于白酒＜50ml、葡萄酒＜100ml、啤酒＜300ml）；保证每日78小时睡眠，失眠者调整作息（如睡前避免蓝光、适度热饮）；通过音乐疗法、团体活动缓解焦虑抑郁（GDS15量表评分≥5分者需心理师介入）。（二）药物治疗1.原则：小剂量起始（通常为常规剂量1/2），优先长效制剂（减少血压波动），联合用药（2级以上高血压或单药未达标时），避免易引发体位性低血压的药物（如α受体阻滞剂单药）；关注药物相互作用（如NSAIDs减弱降压效果，利尿剂增加降糖药低血糖风险）；简化用药方案（优先固定复方制剂），提高依从性。2.药物选择：钙通道阻滞剂（CCB）：如氨氯地平（2.55mg/日）、非洛地平（2.55mg/日），适用于老年单纯收缩期高血压、合并稳定性心绞痛或颈动脉粥样硬化者，禁忌证为严重心衰（IIIV级）。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：如贝那普利（510mg/日）、依那普利（510mg/日），适用于合并糖尿病、慢性肾病（尿蛋白≥300mg/d）、心衰者，注意监测血肌酐（升高＞30%需停药）及血钾（＞5.0mmol/L慎用），干咳副作用可换用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）如厄贝沙坦（75150mg/日）、缬沙坦（80160mg/日）。利尿剂：小剂量氢氯噻嗪（6.2512.5mg/日）或吲达帕胺（1.252.5mg/日），适用于合并容量负荷过重（水肿、心衰）或老年收缩期高血压，需监测电解质（低钾血症）及尿酸（痛风者慎用）。β受体阻滞剂：如美托洛尔缓释片（23.7547.5mg/日）、比索洛尔（2.55mg/日），适用于合并快速性心律失常、心绞痛或心梗后患者，禁忌证为严重慢性阻塞性肺疾病（FEV1＜50%）或Ⅱ度以上房室传导阻滞。3.联合方案：首选CCB+ACEI/ARB（协同降压，减少副作用），次选CCB+利尿剂（增强盐敏感性患者疗效），或ACEI/ARB+利尿剂（适用于合并糖尿病肾病）；3种药物联合时需包含利尿剂（除非肾功能不全）。4.血压目标：一般老年患者（＜80岁、无严重共病）目标值＜150/90mmHg，能耐受者可降至＜140/90mmHg；80岁以上或衰弱老人（FRAIL量表≥3分）目标值＜150/90mmHg（如无头晕等低血压症状，可尝试＜140/90mmHg）；合并糖尿病或慢性肾病（非终末期）目标值＜140/90mmHg（耐受良好可降至＜130/80mmHg，但需评估跌倒风险）；脑卒中后患者（稳定期）目标值＜140/90mmHg（急性期血压管理需专科指导）。四、并发症与急症处理1.急性血压升高：收缩压＞180mmHg和/或舒张压＞120mmHg时，无急性靶器官损害（如胸痛、意识改变、呼吸困难）者，2448小时内缓慢降至目标值（每24小时降1020mmHg），可口服短效CCB（如硝苯地平缓释片10mg）；伴急性靶器官损害（高血压脑病、急性心梗、主动脉夹层）者，立即静注硝酸甘油（510μg/分钟起始）或乌拉地尔（12.525mg静推），1小时内降至基线25%，26小时降至160/100mmHg，2448小时达目标值，同时紧急转诊至上级医院。2.体位性低血压：调整药物（减少或停用利尿剂、α受体阻滞剂），避免快速站立（起床时先坐30秒再站），增加钠盐摄入（每日68g）及水分（每日1.52L），穿弹力袜；症状明显者可短期使用米多君（2.55mg/次，每日23次，餐前30分钟服用）。3.靶器官损害管理：左室肥厚者强化降压（目标＜140/90mmHg），优先ACEI/ARB；颈动脉狭窄＞70%者避免过度降压（收缩压维持≥130mmHg）；慢性肾病（eGFR＜60ml/min/1.73m²）者控制蛋白尿（尿蛋白/肌酐比＜300mg/g），ACEI/ARB需在eGFR≥30ml/min时使用，监测血肌酐；视网膜病变（出血或渗出）者联合CCB+ACEI/ARB，目标＜130/80mmHg。五、多学科协作与随访1.团队分工：医师负责评估、分层及调整用药方案；护士执行血压监测、用药指导（核对剂量、观察不良反应）及急危情况上报；康复师制定个体化运动计划（平衡、抗阻训练）；营养师调整饮食方案（低盐、高钾）；心理师干预焦虑抑郁（认知行为疗法）；家属参与监督用药、记录血压及反馈症状。2.随访计划：高危/极高危患者每2周随访1次（评估血压、症状、药物反应），中危患者每月1次，低危患者每3个月1次；每次随访需复核血压记录、调整非药物干预措施、评估依从性（药丸计数法或电子药盒监测），必要时进行动态血压复查。六、健康教育与质量控制1.教育内容：通过讲座、手册及一对一指导，向老年人及照护者普及高血压危害（心梗、脑卒中风险）、规范测量方法（强调静坐、袖带位置）、药物依从性（不可自行停药或