《中国儿童儿童慢性咳嗽诊疗临床实践指南》

《中国儿童儿童慢性咳嗽诊疗临床实践指南》儿童慢性咳嗽指咳嗽症状持续≥4周，以干咳或湿咳为主要表现，无明确肺部感染征象的临床常见症状。其病因复杂且存在年龄差异，需结合病史、体格检查及辅助检查进行个体化诊断与治疗。一、病因分布与年龄特征婴幼儿（＜3岁）常见病因依次为：先天性气道疾病（如喉软化、气管支气管软化、血管环压迫）、胃食管反流性咳嗽（GERC）、感染后咳嗽（PIC）、迁延性细菌性支气管炎（PBB）；学龄前及学龄期（3~14岁）则以咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）、PIC、PBB、GERC为主；青春期需注意CVA、UACS及心因性咳嗽。二、诊断流程1.病史采集：重点关注咳嗽特征（性质、频率、昼夜规律）、伴随症状（喘息、鼻塞、反酸、发热）、诱发/缓解因素（运动、冷空气、体位变化）、既往史（反复呼吸道感染、过敏史）、家族史（哮喘、过敏性疾病）及治疗反应（抗生素、止咳药效果）。2.体格检查：需系统评估鼻（黏膜肿胀、分泌物）、咽（淋巴滤泡增生、鹅卵石样改变）、喉（喉鸣、声门下狭窄）、肺部（哮鸣音、湿啰音）及生长发育情况；注意有无杵状指（警惕支气管扩张、先天性心脏病）或皮疹（提示过敏相关疾病）。3.辅助检查：影像学：初诊首选胸部X线，若提示肺不张、实变或怀疑先天性畸形，需行胸部CT（高分辨CT或增强CT）；怀疑鼻窦炎时行鼻窦CT。肺功能：5岁以上儿童可行常规肺功能+支气管激发/舒张试验（诊断CVA关键）；婴幼儿推荐潮气呼吸肺功能（检测气道阻力）或脉冲震荡肺功能（Rint升高提示小气道病变）。病原学与炎症指标：急性期查血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）鉴别细菌感染；慢性期检测血清总IgE、特异性IgE（sIgE）（提示过敏状态）；怀疑PBB时需深部痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）细菌培养（优势菌≥10⁵CFU/mL）。其他：24小时食管pH阻抗监测（诊断GERC金标准，DeMeester评分＞14.72）；鼻内镜（观察鼻黏膜、鼻道分泌物及腺样体）；支气管镜（明确气道结构异常、异物或内膜病变）。三、鉴别诊断要点CVA：咳嗽以夜间/清晨为主，运动或冷空气诱发，肺功能示支气管激发试验阳性，抗哮喘治疗（吸入性糖皮质激素，ICS）4周有效。UACS：伴鼻塞、流涕或鼻后滴流感，咽后壁可见黏液附着或淋巴滤泡增生，鼻窦CT提示黏膜增厚或窦腔积液，抗组胺药+鼻用激素治疗有效。PBB：湿咳为主，痰培养见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等，胸片无肺不张/实变，阿莫西林克拉维酸钾（80~90mg/kg·d，分2次）治疗2周咳嗽显著缓解。GERC：咳嗽与进食、卧位相关，伴吐奶、反酸或生长发育迟缓，24小时食管pH阻抗监测提示酸/非酸反流，体位调整（头高脚低30°）+抑酸治疗（奥美拉唑0.7~1.0mg/kg·d，qd）有效。PIC：有明确前驱呼吸道感染史（病毒为主），咳嗽呈自限性（通常≤8周），无喘息或呼吸困难，排除其他病因后诊断，无需抗生素治疗。四、治疗原则与方案1.病因治疗：CVA：首选ICS（布地奈德1~2mg/d）联合白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特4~5mg/qn），疗程至少8周，症状控制后逐步减量。UACS：过敏性鼻炎予第二代抗组胺药（西替利嗪0.25mg/kg·d）+鼻用激素（糠酸莫米松50μg/次，qd），疗程≥4周；细菌性鼻窦炎需阿莫西林克拉维酸钾（80~90mg/kg·d）治疗2~4周，严重者延长至12周。PBB：首选阿莫西林克拉维酸钾（疗程2周），若无效需调整抗生素（如头孢地尼）并延长至4周。GERC：调整喂养（少量多餐、避免睡前2小时进食），体位干预，无效者予奥美拉唑（疗程4~8周），严重反流（如合并食管炎）需外科评估。先天性气道畸形：喉软化症以观察为主（多18~24月龄自愈），严重喉梗阻需手术（声门上成形术）；血管环压迫需血管离断或成形术。2.对症治疗：湿咳（痰量多）：首选祛痰药（氨溴索1.2~1.6mg/kg·次，tid），避免中枢性镇咳药（如可待因）；干咳（影响生活）：短期使用抗组胺药（如氯雷他定）或白三烯受体拮抗剂；气道高反应：ICS或短效β2受体激动剂（沙丁胺醇）缓解症状。五、随访与管理所有慢性咳嗽患儿需定期随访（2~4周/次），评估治疗反应及调整方案。治疗4周无缓解者需重新评估病因（复查影像学、肺