《中国儿童过敏性紫癜诊疗临床实践指南》

《中国儿童过敏性紫癜诊疗临床实践指南》过敏性紫癜（HenochSchönleinpurpura,HSP）是儿童时期最常见的系统性小血管炎，以IgA免疫复合物沉积为特征，主要累及皮肤、胃肠道、关节及肾脏，部分病例可出现其他系统受累。本病多见于210岁儿童，发病高峰年龄为46岁，男女比例约1.2:1，冬春季节高发，约50%70%病例病前13周有上呼吸道感染史，少数与疫苗接种、食物或药物过敏相关。病因与发病机制HSP确切病因尚未完全明确，多认为是遗传易感性与环境因素共同作用的结果。感染（如A组β溶血性链球菌、病毒、支原体）、疫苗（如流感疫苗）、药物（如抗生素、非甾体抗炎药）及食物（如海鲜、鸡蛋）等可作为诱因，触发异常免疫应答。发病机制涉及IgA1分子铰链区O糖基化异常，导致IgA1抗IgA1抗体复合物形成，沉积于小血管壁，激活补体替代途径（如C3、备解素）及单核巨噬细胞系统，释放炎症因子（如TNFα、IL6），引起血管内皮损伤及炎症细胞浸润。遗传易感性与HLADRB1、HLADQB1等位基因及补体因子H（CFH）基因多态性相关。临床表现1.皮肤表现：为必备症状，典型表现为可触性紫癜（palpablepurpura），初为红色斑丘疹，压之不褪色，2448小时转为紫色，略高出皮面，多见于双下肢伸侧及臀部，呈对称性分布，可融合成片状，少数累及上肢及躯干，面部罕见。部分病例伴荨麻疹或血管性水肿。2.胃肠道表现：发生率约60%80%，以腹痛最常见（多为阵发性绞痛，部位不固定），可伴恶心、呕吐；约25%出现血便（黑便或鲜血便），严重者并发肠套叠（占1%5%，以回回型多见）、肠穿孔或蛋白丢失性肠病。腹痛多在皮疹出现后1周内发生，少数可先于皮疹（“腹型紫癜”）。3.关节表现：发生率约50%70%，以大关节（膝、踝、肘、腕）游走性肿痛为主，局部皮温可升高，但无关节畸形，症状多在数日内自行缓解，消退后无后遗症。4.肾脏表现：即过敏性紫癜性肾炎（HSPN），为最严重的远期并发症，发生率约20%60%（国内多中心数据约30%）。多在病程4周内出现（90%于6个月内），少数延迟至3个月后。临床表现多样，从无症状镜下血尿到肾病综合征（大量蛋白尿、低白蛋白血症）、急性肾炎综合征（血尿、高血压、肾功能不全）或急进性肾炎（肾功能急剧恶化）。5.其他系统表现：少见但可危及生命，如神经系统（头痛、抽搐、颅内出血）、肺部（咯血、间质性肺炎）、心脏（心肌炎、心包炎）及睾丸（睾丸炎）受累，多见于重症或复发患儿。诊断与鉴别诊断诊断标准：采用2010年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）/欧洲儿科风湿病学会（PReS）分类标准，必备条件为可触性紫癜（无血小板减少），并满足以下至少1项：①弥漫性腹痛；②关节炎/关节痛；③肾脏受累（血尿或蛋白尿）；④皮肤或肾脏活检显示IgA沉积。鉴别诊断需重点排除：①血小板减少性紫癜（血小板计数＜100×10⁹/L，皮肤瘀点瘀斑不高出皮面）；②系统性红斑狼疮（多系统受累，抗核抗体、抗dsDNA抗体阳性）；③急性阑尾炎（固定右下腹压痛、反跳痛，白细胞升高）；④肠套叠（阵发性哭闹、果酱样便，腹部超声见“同心圆征”）；⑤链球菌感染后肾小球肾炎（链球菌感染史，补体C3下降，无皮肤紫癜）；⑥IgA肾病（仅肾脏受累，无皮肤、胃肠道等全身表现）。治疗原则治疗需根据受累器官及严重程度制定个体化方案，目标为控制急性期症状、预防并发症（尤其是HSPN）及减少复发。1.一般治疗：急性期（皮疹出现2周内）建议卧床休息，避免剧烈活动；积极寻找并去除诱因，如链球菌感染时予青霉素（80万U/次，bid，肌注）或头孢类抗生素（如头孢克肟58mg/kg/d），疗程1014天；避免接触明确过敏的食物或药物；腹痛者暂禁食，予静脉营养支持；监测血压、尿量及尿沉渣。2.皮肤紫癜：无特殊治疗，避免搔抓，多数12周自行消退，反复发作者可短期予维生素C（100200mg/kg/d）改善血管通透性。3.胃肠道受累：①轻度腹痛（无血便、无肠套叠）：予H₂受体拮抗剂（西咪替丁2030mg/kg/d，分2次静滴）或质子泵抑制剂（奥美拉唑0.60.8mg/kg/d），疗程24周；②中重度腹痛（伴血便、持续呕吐）：予糖皮质激素（泼尼松12mg/kg/d，最大60mg/d，或甲泼尼龙12mg/kg/d静滴），症状缓解后2周内逐渐减量（每35天减10%），总疗程46周；③外科并发症（肠套叠、肠穿孔）：需立即外科会诊，肠套叠可先尝试空气灌肠复位，失败或出现肠坏死时手术治疗。4.关节受累：以对症治疗为主，非甾体抗炎药（如布洛芬510mg/kg/次，tid）可缓解疼痛，但避免用于HSPN患儿（可能加重肾损伤）；关节肿痛严重者予泼尼松0.5mg/kg/d，疗程不超过2周。5.肾脏受累（HSPN）：治疗方案依据临床表现及病理分级（国际儿童肾脏病研究组ISKDC分级）：孤立性血尿（ISKDCIII级）：无需特殊治疗，定期随访尿常规（每2周1次）、24小时尿蛋白定量（每月1次）及肾功能（每3个月1次）。血尿伴蛋白尿（尿蛋白＜1g/d，ISKDCIII级）：予血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如卡托普利0.51mg/kg/d）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB，如氯沙坦0.51mg/kg/d），目标尿蛋白＜0.5g/d，同时监测血压（避免低血压）。肾病范围蛋白尿（＞50mg/kg/d或＞1g/d，ISKDCIVV级）或肾炎综合征：予泼尼松12mg/kg/d（最大60mg/d）口服8周，之后每2周减510mg至维持量（510mg/d），总疗程612个月；联合免疫抑制剂（如环磷酰胺23mg/kg/d，疗程812周；或吗替麦考酚酯2030mg/kg/d，分2次口服，疗程612个月）；合并高血压者加用ACEI/ARB。急进性肾炎（新月体＞50%）：予甲泼尼龙冲击治疗（1530mg/kg/d，最大1g/d，连续3天），随后改为泼尼松口服；联合环磷酰胺冲击（0.50.75g/m²，每月1次，共6次）或血浆置换（每日1次，连续35次）。6.其他系统受累：神经系统症状（如抽搐）予地西泮（0.30.5mg/kg/次，静注）止痉，颅内高压者予甘露醇（0.51g/kg/次，q68h）；肺出血者予大剂量甲泼尼龙（30mg/kg/d，连续3天）联合免疫抑制剂，必要时机械通气。预后与随访多数HSP患儿预后良好，皮肤、关节及胃肠道症状多在46周内消退，但约30%50%病例在3个月内复发（复发时症状通常较轻）。HSPN是影响预后的关键因素，约10%20%患儿进展为慢性肾脏病（CKD），5%10%最终发展为终末期肾病（ESRD），高危因素包括：起病时年龄＜2岁或＞10岁、肾病范围蛋白尿持续＞6个月、高血压、肾功能不全及肾病理ISKDCIVV级（尤其是新月体＞50%）。所有HSP患儿需随访至少6个月，HSPN患儿延长至12年（部分需终身随访）。随访内容包括：①尿常规（每24周1次，持续6个月）；②24小时尿蛋白定量（每月1次，直至正常后每3个月1次）；③血肌酐、尿素氮