老年髋部骨折围手术期深静脉血栓预防方案

老年髋部骨折围手术期深静脉血栓预防方案演讲人04/DVT风险评估工具与个体化预防方案制定03/老年髋部骨折患者围手术期DVT风险因素分析02/老年髋部骨折围手术期DVT预防的背景与意义01/老年髋部骨折围手术期深静脉血栓预防方案06/围手术期特殊情况的DVT预防与管理05/多模式DVT预防策略的实施08/总结与展望07/多学科协作在DVT预防中的实践目录01老年髋部骨折围手术期深静脉血栓预防方案02老年髋部骨折围手术期DVT预防的背景与意义1老年髋部骨折的流行病学特征与临床危害老年髋部骨折是创伤骨科的“灾难性损伤”，其高发病率、高致残率、高死亡率已成为全球公共卫生领域的严峻挑战。流行病学数据显示，全球每年髋部骨折患者约160万例，且随着人口老龄化加剧，这一数字预计至2050年将增至626万例。我国作为老年人口最多的国家，髋部骨折发病率逐年攀升，其中70岁以上患者占比超过80%，女性患者约为男性的2-3倍（与骨质疏松症的高发密切相关）。老年髋部骨折患者的临床危害不仅在于骨折本身，更在于其合并的多种基础疾病（如高血压、糖尿病、慢性心肺疾病等）以及围手术期并发症风险。研究显示，髋部骨折患者术后1年内死亡率高达20%-30%，其中约5%的患者直接死于肺栓塞（PE）；即使幸存，约40%的患者遗留永久性功能障碍，25%需长期依赖护理，给家庭和社会带来沉重负担。2DVT在老年髋部骨折患者中的高发性与严重性深静脉血栓形成（DVT）是老年髋部骨折围手术期最常见且最危险的并发症之一，其发生风险高达40%-60%。DVT与PE同属静脉血栓栓塞症（VTE），是VTE在不同部位、不同阶段的临床表现。髋部骨折患者因骨折创伤、手术操作、长期制动等多重因素叠加，极易诱发Virchow三联征（静脉血流淤滞、血管内皮损伤、血液高凝状态），导致DVT形成。DVT的临床隐匿性强，早期症状不典型（如患肢轻微肿胀、疼痛、皮温升高等），易被患者和医护人员忽视。然而，一旦血栓脱落，随血流进入肺动脉，可引发PE，导致患者出现呼吸困难、胸痛、咯血，甚至猝死。研究显示，未行预防的髋部骨折患者中，约0.5%-2%会发生致死性PE，而DVT导致的慢性血栓形成后综合征（PTS）会严重影响患者生活质量，表现为患肢慢性肿胀、色素沉着、溃疡形成等，进一步增加医疗负担。3围手术期DVT预防的必要性与临床价值鉴于DVT对老年髋部骨折患者的严重威胁，围手术期DVT预防已成为创伤骨科领域的核心议题之一。大量循证医学证据表明，规范的DVT预防措施可降低50%-70%的DVT发生风险，减少PE的发生率，改善患者预后。从医疗经济学角度看，DVT预防虽需一定投入，但相较于DVT及其并发症带来的治疗成本（如抗凝药物、溶栓治疗、长期康复护理等），其成本效益显著。作为一名从事创伤骨科临床工作十余年的医生，我曾接诊过多例因未行规范DVT预防而发生致命PE的老年患者。其中一位82岁女性患者，因股骨颈骨折行人工关节置换术，术后因担心出血风险未使用抗凝药物，仅嘱患者“多卧床休息”，术后第5天突发呼吸困难、晕厥，经抢救无效死亡，尸检证实为大面积PE。这一案例让我深刻认识到：DVT预防不是“可选项”，而是老年髋部骨折围手术期管理的“必答题”，其直接关系到患者的生命安全和生活质量。03老年髋部骨折患者围手术期DVT风险因素分析1患者自身因素1.1年龄与生理功能衰退年龄是DVT最强的独立危险因素。老年患者常存在生理功能退行性改变：静脉壁弹性下降、瓣膜功能不全，导致静脉血流回流阻力增加；血液中凝血因子（如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子）活性增高，抗凝物质（如蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ）活性降低，血液呈高凝状态；同时，老年患者心肺功能减退，活动耐量下降，长时间卧床或活动量减少进一步加重静脉血流淤滞。研究显示，75岁以上患者DVT风险是65岁以下患者的5-8倍。1患者自身因素1.2合并基础疾病1老年髋部骨折患者常合并多种基础疾病，进一步增加DVT风险：2-骨质疏松症：骨量减少、骨微结构破坏，不仅增加骨折风险，还与血液中凝血-抗凝失衡相关（如骨钙素释放增加，促进血小板活化）；3-高血压：长期高血压可损伤血管内皮，暴露促凝物质，同时常合并动脉粥样硬化，影响静脉回流；4-糖尿病：高血糖状态可抑制纤溶活性，增加血小板聚集性，并导致微血管病变，加重静脉淤滞；5-慢性心肺疾病：如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心力衰竭等，可导致肺动脉高压、体循环淤血，进一步影响下肢静脉回流；6-既往VTE病史：有DVT/PE病史的患者复发风险增加3-4倍，需高度重视。1患者自身因素1.3肥胖与营养不良肥胖（BMI≥28kg/m²）患者因脂肪组织过多，压迫盆腔静脉，导致下肢静脉回流受阻；同时，肥胖常合并高脂血症、高胰岛素血症，促进血液高凝状态。而营养不良（如低蛋白血症、贫血）则导致血浆胶体渗透压降低，组织间隙水肿，进一步加重静脉回流障碍。2骨折与手术相关因素2.1骨折类型与创伤程度髋部骨折（包括股骨颈骨折、股骨转子间骨折、转子下骨折）多由低能量损伤（如跌倒）引发，但骨折端移位、周围软组织损伤可激活外源性凝血途径，释放组织因子（TF），启动凝血瀑布。研究显示，股骨转子间骨折因骨折线累及范围广、局部血供破坏严重，其DVT发生率高于股骨颈骨折。2骨折与手术相关因素2.2手术创伤与操作因素手术本身是DVT的重要诱因：-麻醉方式：全身麻醉可导致周围血管扩张、肌肉松弛，下肢静脉回流进一步减少；椎管内麻醉虽对下肢血流影响较小，但术中制动时间较长，仍存在风险；-手术时间与创伤程度：手术时间超过2小时、术中出血量超过500ml，可增加血管内皮损伤和血液高凝状态；-手术入路与内固定物：人工关节置换术（全髋/半髋）需显露髋臼或股骨髓腔，创伤较大；髓内钉固定术（如PFNA）虽创伤相对较小，但插入髓内钉时可能损伤血管内膜；-术后制动与卧床：术后患者常需患肢制动（如“丁”字鞋、皮牵引）或卧床休息，导致下肢活动减少，静脉血流速度减慢（正常下肢静脉血流速度约10-20cm/s，制动时可降至2-5cm/s）。3围手术期管理因素3.1术前制动时间老年髋部骨折患者常因术前准备（如控制血压、血糖、调整抗凝药物等）或手术安排延迟，导致术前制动时间延长（超过48小时）。研究显示，术前每延长1小时制动时间，DVT风险增加3%。3围手术期管理因素3.2术后液体管理与血容量不足术后因禁食、伤口渗出、不显性失水增加等，易导致血容量不足，血液浓缩，粘稠度增高，增加DVT风险。尤其在老年患者中，心肺功能储备差，补液量需严格控制，既要避免容量不足，又要防止心力衰竭，管理难度较大。3围手术期管理因素3.3抗凝药物使用不规范部分患者因担心出血风险（如术前使用抗血小板药物、术后伤口渗血等），未及时启动或规范使用抗凝药物；或因药物选择不当（如肾功能不全患者使用主要经肾脏排泄的抗凝药）、剂量调整不准确，导致预防效果不佳。04DVT风险评估工具与个体化预防方案制定1常用DVT风险评估工具科学评估患者DVT风险是制定个体化预防方案的前提。目前，国际和国内指南推荐使用以下评估工具：1常用DVT风险评估工具1.1Caprini评分Caprini评分是广泛应用于外科患者的VTE风险评估工具，包含40余个危险因素，分为0-5分（低危）、6分（中危）、7-8分（高危）、≥9分（极高危）。老年髋部骨折患者常因年龄≥65岁、骨折、手术、制动等因素，评分多≥7分（高危）。1常用DVT风险评估工具|危险因素|评分|危险因素|评分||----------|------|----------|------|01|年龄65-74岁|1|肥胖（BMI≥28kg/m²）|1|02|年龄≥75岁|2|静脉曲张|1|03|肥胖（BMI≥40kg/m²）|2|既往VTE病史|3|04|股骨/胫骨/骨盆骨折|4|恶性肿瘤|2|05|髋/膝关节置换术|5|凝血因子异常|2|06应用建议：Caprini评分≥7分的老年髋部骨折患者需采取“机械+药物”联合预防。071常用DVT风险评估工具1.2Autar评分Autar评分专为骨科患者设计，包含年龄、体重、活动能力、创伤风险、特殊风险（如妊娠、口服避孕药）6个维度，总分0-15分，分为低危（0-6分）、中危（7-10分）、高危（11-15分）。髋部骨折患者因“创伤风险=4分”“活动能力=3分”等，总分多≥11分（高危）。1常用DVT风险评估工具1.3Padua评分Padua评分侧重内科患者，但对老年髋部骨折患者也有参考价值，包含活动能力、近期手术、恶性肿瘤等11个因素，≥4分为高危，<4分为低危。老年髋部骨折患者因“活动能力受限”“近期手术”等，多≥4分（高危）。2个体化预防方案的制定原则基于风险评估结果，结合患者具体情况（如出血风险、肝肾功能、合并用药等），制定“分层、个体化”的DVT预防方案，遵循以下原则：-高危/极高危患者：首选“机械预防+药物预防”联合方案；-中危患者：可选择机械预防或药物预防（如出血风险高则优先机械预防）；-低危患者：以早期活动、物理预防为主；-出血高风险患者：禁用或慎用药物预防，以机械预防为主，待出血风险降低后启动药物预防。3出血风险评估与抗凝药物选择3.1出血风险评估工具抗凝药物是DVT预防的核心，但需平衡出血风险。推荐使用Caprini出血风险评分（表2）或ISTH（国际血栓与止血学会）出血标准。3出血风险评估与抗凝药物选择|危险因素|评分|危险因素|评分|1|----------|------|----------|------|2|年龄≥65岁|1|既往出血病史|2|3|肾功能不全（eGFR<60ml/min）|2|术前使用抗血小板药物（如阿司匹林）|2|4|肝功能不全（Child-PughB/C级）|2|术中出血量>500ml|2|5|近期手术/创伤（<3个月）|2|凝血功能异常（INR>1.5，PLT<100×10⁹/L）|3|6应用建议：Caprini出血风险评分≥4分视为“出血高风险”，需谨慎选择抗凝药物，密切监测出血指标。3出血风险评估与抗凝药物选择3.2常用抗凝药物的选择与使用抗凝药物通过抑制凝血因子活性，阻止血栓形成，老年髋部骨折患者常用药物包括：|药物类型|代表药物|作用机制|适应症|禁忌症|注意事项||----------|----------|----------|--------|--------|----------||低分子肝素（LMWH）|依诺肝素、那屈肝素|抑制Xa因子和Ⅱa因子|首选药物，适用于中高危患者|重度肾功能不全（eGFR<30ml/min）、活动性出血|术前12小时停药，监测血小板计数（警惕肝素诱导的血小板减少症，HIT）|3出血风险评估与抗凝药物选择3.2常用抗凝药物的选择与使用|Xa因子抑制剂|利伐沙班、阿哌沙班|直接抑制Xa因子|出血风险较低患者，肾功能中度不全（eGFR15-50ml/min）需减量|重度肾功能不全、活动性出血|无需常规监测凝血功能，但需注意与抗血小板药物的相互作用||普通肝素（UFH）|肝素钠|抑制Xa因子和Ⅱa因子|仅用于肾功能不全或LMWH/HIT患者|活动性出血、HIT病史|需持续静脉泵入，监测APTT（活化部分凝血活酶时间）||维生素K拮抗剂（VKA）|华法林|抑制维生素K依赖凝血因子合成|仅用于长期抗凝（如合并房颤）患者|老年患者（INR控制困难）、出血风险高|起效慢，需监测INR（目标2.0-3.0），食物和药物相互作用多|特殊人群用药调整：3出血风险评估与抗凝药物选择3.2常用抗凝药物的选择与使用-肾功能不全患者：LMWH（如依诺肝素）经肾脏排泄，eGFR30-50ml/min时剂量减半，eGFR<30ml/min时禁用，首选Xa因子抑制剂（如利伐沙班15mgqd）或UFH；-肝功能不全患者：避免使用主要经肝脏代谢的药物（如阿哌沙班），可选择LMWH或UFH；-老年体弱患者：起始剂量宜低，密切监测出血倾向（如牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便等）。05多模式DVT预防策略的实施1机械预防机械预防通过物理方式促进下肢静脉回流，增加血流速度，无需全身用药，适用于出血高风险患者或与药物预防联合使用。常用方法包括：1机械预防1.1梯度压力弹力袜（GCS）作用机制：通过踝部最高压力（18-24mmHg），向大腿方向逐渐递减（10-15mmHg），促进下肢静脉回流，减轻静脉淤滞。使用方法：-选择合适尺寸（测量足踝周径、小腿最粗周径、大腿根部周径）；-术前开始佩戴，术后持续使用（除洗澡、翻身时短暂脱外），每日至少23小时；-穿着时抬高下肢，排空袜筒内空气，确保与皮肤紧密贴合。禁忌症：下肢动脉闭塞性疾病（ABI≤0.5）、严重周围神经病变、下肢皮肤破溃/感染、严重下肢畸形。1机械预防1.2间歇充气加压装置（IPC）作用机制：通过周期性充气（从足部向大腿序贯加压），模拟“肌肉泵”作用，促进下肢静脉血流，减少血流淤滞。使用方法：-术前开始使用，术后持续佩戴（除下床活动时）；-压力设置：踝部压力40-60mmHg，大腿压力20-30mmHg，充气时间12秒，放气时间48秒；-每日使用至少18小时，可分时段使用（如每次2小时，每日3-4次）。禁忌症：下肢深静脉血栓形成（急性期）、下肢皮肤破溃/感染、严重下肢水肿。1机械预防1.3足底静脉泵（VFP）作用机制：通过足底间歇加压，促进小腿肌肉深静脉和腓肠肌泵的血流动力学效应，减少DVT风险。使用方法：-术后即刻开始使用，每次30分钟，每日4-6次；-压力设置：足底压力100-150mmHg，维持时间3-5秒。禁忌症：足部皮肤破溃/感染、深静脉血栓形成（急性期）。1机械预防1.4物理预防训练踝泵运动：-跖屈：最大限度绷脚尖，保持5-10秒；-环转：以踝关节为中心，顺时针、逆时针各旋转10圈；-频次：每小时5-10分钟，每日200-400次。股四头肌等长收缩：-仰卧位，下肢伸直，大腿肌肉用力收缩，保持5-10秒，放松5秒；-频次：每小时20-30次，每日500-800次。早期下床活动：-术后24小时内：在医护人员协助下，床边坐起、站立（患肢不负重）；-背伸：最大限度勾脚尖，保持5-10秒；1机械预防1.4物理预防训练-术后48小时内：借助助行器或拐杖，床边行走（患肢部分负重）；-活动量循序渐进，避免过度疲劳。2药物预防药物预防是老年髋部骨折患者DVT预防的核心，需根据风险评估和出血风险个体化选择（详见3.3.2），并遵循以下原则：2药物预防2.1用药时机-LMWH/Xa因子抑制剂：术前12小时停用LMWH，术后6-12小时（确认无明显活动性出血）开始使用；-UFH：术后12-24小时，确认凝血功能正常（PLT>100×10⁹/L，APTT在正常范围1.5倍内）开始使用；-VKA：术前3-5天停用，术后24小时（无出血）开始，初始剂量2.5mgqd，监测INR（目标2.0-3.0）。0103022药物预防2.2用药疗程-髋部骨折手术：药物预防至少持续10-14天，若患者存在高危因素（如既往VTE、活动能力受限、恶性肿瘤等），建议延长至28-35天；-长期抗凝指征：合并房颤、深静脉血栓形成史等患者，需长期服用抗凝药物（如Xa因子抑制剂或VKA）。3护理干预护理干预是DVT预防的重要保障，需贯穿围手术期全程，包括：3护理干预3.1术前护理-风险评估与宣教：入院24小时内完成Caprini评分、出血风险评估，向患者及家属讲解DVT的危害、预防措施（如踝泵运动、弹力袜使用）及配合要点；01-基础疾病管理：控制血压（<140/90mmHg）、血糖（空腹血糖<7.0mmol/L，餐后2小时<10.0mmol/L），纠正贫血（Hb>90g/L）、低蛋白血症（ALB>30g/L）；02-术前准备：术前12小时禁食、4小时禁水，术前1小时预防性使用抗生素（如头孢唑林钠1givgtt），避免术前过度镇静（减少活动量）。033护理干预3.2术后护理-生命体征监测：术后每30分钟监测1次血压、心率、呼吸、血氧饱和度，持续6小时；平稳后每2小时监测1次，持续24小时；01-伤口与引流管护理：观察伤口敷料渗血情况，保持引流管通畅，记录引流量（若每小时>100ml，警惕活动性出血）；02-下肢观察：每日测量双下肢周径（髌上10cm、髌下10cm），若患肢周径较健侧增加>3cm、伴疼痛、皮温升高，警惕DVT，立即行血管超声检查；03-心理护理：老年患者常因担心预后、疼痛而产生焦虑、抑郁情绪，通过倾听、解释、鼓励等方式，增强其治疗信心。043护理干预3.3出院指导1-药物指导：告知患者抗凝药物的用法、用量、不良反应（如牙龈出血、黑便、皮肤瘀斑），强调按时服药的重要性；2-活动指导：出院后继续踝泵运动、股四头肌收缩训练，每日3次，每次15-20分钟；逐渐增加行走距离（如每次500米，每日2-3次），避免久坐久站；3-复诊计划：术后2周、1个月、3个月复查，评估DVT预防效果、伤口愈合情况及功能恢复；4-紧急情况处理：告知患者出现突发呼吸困难、胸痛、患肢肿胀加剧等症状时，立即就医。06围手术期特殊情况的DVT预防与管理1出血高风险患者的DVT预防1.1出血高风险的定义与识别出血高风险患者包括：1-术前使用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）或抗凝药物（如华法林）；2-术中/术后活动性出血（如伤口渗血>100ml/h、血红蛋白下降>20g/L）；3-合并严重凝血功能障碍（PLT<50×10⁹/L，INR>1.5，APTT>正常值2倍）；4-近期（<3个月）有脑出血、消化道出血等病史。51出血高风险患者的DVT预防1.2预防策略-机械预防为主：优先选择IPC、GCS、足底静脉泵，每日至少使用18小时；-延迟药物预防：确认出血停止、生命体征平稳（术后24-48小时）后，启动小剂量LMWH（如依诺肝素4000IUqd）或Xa因子抑制剂（如利伐沙班10mgqd）；-监测凝血功能：每2-3天监测PLT、INR、APTT，及时调整药物剂量；-多学科协作：联合血液科、消化科、神经科等，评估出血风险，制定个体化方案。2肾功能不全患者的DVT预防2.1肾功能不全对DVT预防的影响肾功能不全患者（eGFR<60ml/min）因药物排泄减少，抗凝药物蓄积风险增加，同时易合并出血倾向（如血小板功能异常、凝血因子缺乏），DVT预防与出血风险的平衡难度更大。2肾功能不全患者的DVT预防2.2预防策略-药物选择：-eGFR30-50ml/min：LMWH（如那屈肝素0.3mlqd，减半剂量）或Xa因子抑制剂（如利伐沙班15mgqd）；-eGFR15-30ml/min：UFH（5000IUihq8h，监测APTT）或LMWH（极低剂量，如依诺肝素2000IUqd）；-eGFR<15ml/min：禁用LMWH/Xa因子抑制剂，首选机械预防；-监测指标：定期监测eGFR、电解质（如钾离子，避免高钾血症）、PLT；-避免肾毒性药物：如非甾体抗炎药（NSAIDs）、造影剂等，加重肾功能损害。3合并恶性肿瘤患者的DVT预防3.1恶性肿瘤与DVT的关系恶性肿瘤患者血液呈高凝状态（肿瘤细胞释放促凝物质、化疗导致血管内皮损伤），且髋部骨折手术进一步增加DVT风险，其发生率是非恶性肿瘤患者的2-3倍。3合并恶性肿瘤患者的DVT预防3.2预防策略-强化预防：首选“机械预防+药物预防”联合方案，药物选择LMWH（如达肝素钠5000IUihqd）或Xa因子抑制剂（如阿哌沙班2.5mgbid）；-延长疗程：术后预防时间至少延长至3个月，若肿瘤活动期或接受化疗，需长期预防；-监测肿瘤标志物：评估肿瘤负荷，调整预防方案（如肿瘤进展期增加药物剂量）。4术后并发DVT的治疗与管理4.1DVT的诊断-临床表现：患肢肿胀、疼痛、皮温升高、浅静脉曲张，严重时可出现股青肿（剧烈疼痛、皮肤发绀、动脉搏动减弱）；-辅助检查：血管彩色多普勒超声（首选，敏感性>90%）、D-二聚体（>500μg/L提示血栓形成，但特异性低）、静脉造影（金标准，但有创）。4术后并发DVT的治疗与管理4.2治疗策略-急性期治疗：-抗凝治疗：首选LMWH（如依诺肝素1mg/kgihq12h）或Xa因子抑制剂（如利伐沙班15mgbid，21天后改为20mgqd），疗程至少3个月；-溶栓治疗：仅适用于近端DVT（如髂股静脉血栓）伴严重血流动力学障碍（如股青肿）的患者，常用尿激酶、阿替普酶；-手术取栓：适用于溶栓禁忌或溶栓失败的患者，或髂静脉压迫综合征患者；-长期管理：-继续抗凝治疗：首次DVT且无诱因者，需抗凝≥3个月；合并恶性肿瘤者，需长期抗凝；-PTS预防：穿弹力袜、压力治疗、康复训练，改善静脉功能。07多学科协作在DVT预防中的实践1多学科协作团队的组建老年髋部骨折患者的DVT预防涉及创伤骨科、麻醉科、心血管内科、血液科、康复科、护理部等多个学科，需组建“多学科协作团队（MDT）”，明确各学科职责：-创伤骨科：主导骨折治疗方案，评估手术风险，制定DVT预防策略；-麻醉科：评估麻醉风险，优化麻醉方式（如椎管内麻醉对下肢血流影响较小），术中监测生命体征；-心血管内科/血液科：评估患者心肺功能、凝血状态，调整抗凝药物方案，处理DVT/PE并发症；-康复科：制定早期康复训练计划，指导患者功能锻炼；-护理部：实施风险评估、护理干预、健康宣教，监测预防效果。2多学科协作流程-术前会诊：患者入院24小