诊断学概论：哮喘急性发作诊断课件

诊断学概论：哮喘急性发作诊断课件演讲人2025-12-17目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结前言01前言作为呼吸科工作了十年的护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“哮喘不是小病，急性发作时每一秒都在和死神赛跑。”这句话在我无数次参与抢救哮喘急性发作患者的经历中被反复印证。哮喘是呼吸系统常见病，全球约3亿人受累，我国成人哮喘患病率已达4.2%。而急性发作是哮喘患者最危险的时刻——气道痉挛、黏膜水肿、分泌物阻塞，患者可能在几分钟内从“尚能说话”发展为“三凹征明显、无法成句”，甚至呼吸衰竭。为什么要做这个课件？因为在临床中，我见过太多本可避免的悲剧：有的患者因未识别早期发作信号延误就医，有的因自行调整用药导致症状加重，有的家属因缺乏护理知识在发作时手忙脚乱。作为护理人员，我们不仅要参与抢救，更要成为“预防-识别-处理”链条中的关键一环。今天，我将结合一个真实病例，从护理视角拆解哮喘急性发作的诊断与全程管理，希望能让各位同行更清晰地掌握“如何快速评估、精准干预、有效预防”。病例介绍02病例介绍记得去年深秋的一个夜班，急诊室推进来一位45岁的女性患者王女士。她蜷缩在推床上，双肩高耸，双手撑床，呼吸频率快得让人揪心——我数了数，每分钟32次。家属一边跑一边喊：“大夫，她喘得厉害，已经两天没睡了！”我迅速上前，一边安抚患者一边询问病史：王女士有10年哮喘史，平时用“沙美特罗替卡松粉吸入剂”控制，近1周因小区装修吸入粉尘后开始咳嗽、胸闷，自行增加了吸入剂次数但无效，昨夜突发喘息加重，不能平卧，说话只能说单字。查体时，她的辅助呼吸肌（斜角肌、胸锁乳突肌）明显收缩，双肺满布呼气相哮鸣音，心率120次/分，血氧饱和度（指脉氧）88%（未吸氧）。急查血气分析：pH7.48（偏碱），PaO₂55mmHg（显著降低），PaCO₂32mmHg（降低，提示代偿性过度通气）；血常规显示嗜酸性粒细胞百分比8%（升高）；肺功能无法配合完成（因呼吸困难）。病例介绍这个病例是典型的哮喘急性发作，且根据《支气管哮喘防治指南（2020年版）》，她的症状（不能平卧、单字说话）、体征（呼吸频率＞30次/分、脉率＞120次/分、指脉氧＜90%）符合“重度发作”标准。从她的就诊过程，我们能看到两个关键问题：一是患者对“急性发作”的早期识别不足，未及时就医；二是自行调整用药未达预期，反而延误了规范治疗。护理评估03护理评估面对哮喘急性发作患者，护理评估必须“快而全”——既要在短时间内抓住危及生命的关键指标，又要系统收集信息为后续干预提供依据。我习惯从“主观资料-客观资料-辅助检查-诱因分析”四个维度展开。主观资料：以患者主诉为核心王女士当时最痛苦的主诉是“憋气，胸口像压了块石头，吸不进气”。我进一步追问：“这种情况什么时候开始加重的？有没有接触过花粉、尘螨或冷空气？夜间有没有被憋醒？平时用药是否规律？”她断断续续说：“装修粉尘闻了两天后开始咳，以为扛扛就好……药我每天都用，这两天加了两次，没用……昨晚躺不下，坐了半宿。”这些信息提示：诱因可能是粉尘暴露，既往用药依从性尚可，但急性发作期自行加药效果不佳，且已出现夜间憋醒（提示病情加重）。客观资料：重点关注呼吸与循环状态呼吸状况：观察呼吸频率（32次/分）、深度（浅快）、节律（呼气延长）；是否有三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）；听诊双肺哮鸣音（满布，呼气相为主），但要注意：严重发作时可能因气道极度狭窄出现“沉默肺”（哮鸣音减弱），这反而是病情危重的信号。循环状态：心率增快（120次/分）是缺氧和交感神经兴奋的表现；血压（145/90mmHg）偏高可能与应激有关；指脉氧（未吸氧时88%）提示中度低氧血症。全身状态：患者大汗淋漓、表情焦虑、说话费力（单字），这些都是缺氧和呼吸功增加的表现。辅助检查：动态监测是关键血气分析是“金标准”——王女士的pH7.48（呼吸性碱中毒）、PaO₂55mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭）、PaCO₂32mmHg（因过度通气降低），提示她正处于“代偿期”，若病情继续恶化，PaCO₂会逐渐升高（提示呼吸肌疲劳，进入失代偿期）。血常规嗜酸性粒细胞升高支持过敏性因素；过敏原筛查（后续结果）显示尘螨阳性，与装修粉尘诱因吻合。诱因分析：避免“头痛医头”通过与患者及家属沟通，我们梳理出诱因链：装修粉尘（过敏原暴露）→气道炎症激活→咳嗽未及时干预→黏膜水肿加重→自行加药但未联合缓解药物（如短效β₂受体激动剂）→夜间迷走神经兴奋导致症状爆发。这一步很重要，因为明确诱因才能制定针对性的预防措施。护理诊断04护理诊断1基于评估结果，我为王女士梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：在右侧编辑区输入内容21.气体交换受损与气道痉挛、黏膜水肿导致通气/血流比例失调有关依据：指脉氧88%，PaO₂55mmHg，患者主诉“憋气”。低效性呼吸型态与支气管痉挛、呼气阻力增加有关依据：呼吸频率32次/分，呼气延长，辅助呼吸肌参与呼吸。焦虑与呼吸困难、疾病反复发作有关在右侧编辑区输入内容依据：患者表情紧张，反复询问“会不会死”，家属频繁催促治疗。依据：患者未及时就医，自行调整用药无效，对诱因（粉尘）的防护意识不足。4.知识缺乏（特定的）与缺乏哮喘急性发作识别及应对知识有关在右侧编辑区输入内容5.潜在并发症：呼吸衰竭、气胸、纵隔气肿与严重气道阻塞、呼吸肌过度疲劳有关贰壹叁护理目标与措施05护理目标与措施护理目标需“具体、可衡量、有时限”，措施要紧扣诊断，体现“急则治标，缓则固本”。目标1：2小时内患者指脉氧升至92%以上，PaO₂≥60mmHg，主诉“憋气感减轻”。措施：①立即给予鼻导管吸氧（2-4L/min），密切监测指脉氧，若低于90%或病情加重，遵医嘱改为面罩吸氧或无创通气；②协助取半坐卧位（抬高床头45），减轻膈肌压力，增加肺通气量；③遵医嘱雾化吸入短效β₂受体激动剂（如沙丁胺醇）联合抗胆碱能药物（如异丙托溴铵），这是缓解急性发作的“关键第一步”——我推着雾化机到床旁，边操作边解释：“阿姨，这个雾能快速打开您的气道，咱们慢慢吸，用嘴深吸，鼻子呼。”目标2：4小时内呼吸频率降至24次/分以下，哮鸣音减弱，能连贯说3-5个字。护理目标与措施措施：①按医嘱静脉滴注糖皮质激素（如甲泼尼龙），抑制气道炎症（这是控制发作的“根本”，但起效需2-4小时）；②监测心率（若沙丁胺醇导致心率＞140次/分，需报告医生调整剂量）；③指导腹式呼吸：“阿姨，咱们把手放在肚子上，吸气时肚子鼓起来，呼气时慢慢缩唇，像吹蜡烛那样……”帮助患者降低呼吸功。目标3：30分钟内缓解患者焦虑，家属能配合护理。措施：①保持语气平稳，用简单语句沟通：“我们正在帮您缓解呼吸，现在氧饱和度已经从88%升到90%了，您做得很好。”；②安排家属坐于床旁，指导其轻拍患者背部，避免过度催促；③必要时遵医嘱给予小剂量镇静剂（但需谨慎，避免抑制呼吸）。目标4：出院前患者能复述“急性发作预警信号”及“正确用药步骤”。护理目标与措施措施：①用图片卡讲解“预警信号”：咳嗽加重、夜间憋醒、活动后气促、峰流速仪读数低于平时80%；②现场示范吸入剂使用：“先摇匀，深呼气，含住口嘴，边吸边按，屏住呼吸10秒……”让患者复述并操作，直到正确；③发放“哮喘日记”，指导记录症状、用药、诱因。并发症的观察及护理06并发症的观察及护理哮喘急性发作最危险的并发症是呼吸衰竭（尤其是Ⅱ型，PaCO₂升高提示呼吸肌疲劳）、气胸（剧烈咳嗽导致肺泡破裂）、纵隔气肿（气体进入纵隔）。在王女士的护理中，我始终保持高度警惕：呼吸衰竭观察：每30分钟监测指脉氧、呼吸频率、意识状态（若出现嗜睡、意识模糊，提示CO₂潴留）；动态复查血气（6小时后复查显示PaO₂68mmHg，PaCO₂38mmHg，提示好转）。护理：若出现PaCO₂进行性升高（＞50mmHg）、意识改变，立即准备气管插管及机械通气。气胸观察：突然出现单侧胸痛、呼吸音减弱、指脉氧骤降（王女士在治疗3小时后曾诉“左胸刺痛”，我立即听诊，发现左肺哮鸣音减弱，右肺仍有哮鸣音）。护理：立即报告医生，急查胸片（结果提示左侧少量气胸，未超过20%），予高流量吸氧促进气体吸收，持续监测生命体征，48小时后复查胸片显示气胸吸收。纵隔气肿观察：颈部皮下气肿（触摸有“捻发感”）、胸骨后疼痛、心前区听诊“crunch”音（与心跳同步）。护理：避免用力咳嗽（指导患者轻咳排痰），严重时需外科干预。健康教育07健康教育出院前一天，王女士拉着我的手说：“姑娘，我再也不想经历那晚了，你教教我怎么防着点。”健康教育是“防复发”的关键，我从“识别-用药-环境-监测”四方面展开，用她能听懂的语言：识别“发作预警”，及时就医“阿姨，要是您发现最近咳嗽比平时多，晚上睡觉躺不平，或者用了平时的药（沙美特罗替卡松）15分钟还没缓解，甚至要比平时多吸几次，这就是‘要发作’的信号，必须马上来医院，别硬扛。”用药“三知道”：知道种类、知道顺序、知道剂量231缓解药物（救急）：沙丁胺醇气雾剂（红色盖），发作时立即吸1-2喷，若5分钟没缓解，再吸1-2喷，最多4喷/20分钟，之后必须就医（避免过量导致心悸）。控制药物（长期）：沙美特罗替卡松（白色装置），每天2次，即使没症状也要用，它是“修管道”的，不是“通管道”的。顺序：先吸缓解药物（快速打开气道），10分钟后再吸控制药物（让药物更好进入深部肺脏）。环境“三避免”：避免尘螨、避免霉菌、避免温差家里别铺地毯，窗帘用百叶窗，床单被罩每周用55℃以上热水烫洗（杀尘螨）；01.厨房卫生间保持干燥，用除湿机（湿度＜50%），发霉的墙面及时清理；02.深秋出门戴棉质口罩，避免冷空气直接刺激气道。03.自我监测“一工具”：峰流速仪的使用“这是您的‘呼吸小闹钟’，每天早晨起床后（未用药时）和晚上睡觉前各吹一次，记在日记里。如果数值低于平时的80%（您的个人最佳值是350L/min，低于280就要警惕），说明气道可能在‘悄悄变窄’，得加用缓解药物并就医。”总结08总结回想起王女士出院时的样子——她站在护士站，深吸一口气说：“现在喘气顺溜多了，我记着您说的每一条呢。”这让我更深刻地理解：哮喘急性发作的护理，是“抢救+教