村卫生室慢性病管理制度

PAGE村卫生室慢性病管理制度一、总则（一）目的为加强村卫生室慢性病管理工作，提高慢性病防治水平，规范服务行为，保障村民的健康权益，依据国家相关法律法规和医疗卫生行业标准，制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于本村卫生室对各类慢性病患者的管理服务工作。（三）基本原则1.以人为本，以患者为中心，提供全面、连续、主动的慢性病管理服务。2.遵循科学、规范、高效的原则，确保慢性病管理工作质量。3.加强与上级医疗机构的协作，形成分级诊疗、双向转诊的服务模式。4.广泛宣传，提高村民对慢性病防治的认知度和自我管理能力。二、慢性病管理职责分工（一）村卫生室医生职责1.负责本村慢性病患者的筛查、登记、随访管理工作。2.为慢性病患者提供诊断、治疗、康复指导等基本医疗服务。3.定期对慢性病患者进行健康评估，制定个性化的治疗方案。4.指导患者正确用药，监测药物不良反应，及时调整治疗方案。5.开展慢性病防治知识宣传教育，提高患者自我管理能力。6.协助上级医疗机构做好慢性病患者的转诊、会诊等工作。（二）护士职责1.协助医生开展慢性病患者的随访管理工作，负责患者信息的收集、整理和录入。2.按照医嘱为慢性病患者进行护理操作，如测量血压、血糖等。3.观察患者病情变化，及时发现并报告异常情况。4.参与慢性病防治知识的宣传教育活动，指导患者进行自我护理。（三）村卫生室管理人员职责1.负责组织实施慢性病管理工作，制定工作计划和考核标准。2.协调村卫生室各岗位人员的工作，确保慢性病管理工作顺利开展。3.定期对慢性病管理工作进行检查和评估，总结经验，发现问题及时整改。4.负责与上级医疗机构、村委会等相关部门的沟通协调，争取支持和配合。三、慢性病筛查与登记（一）筛查对象本村辖区内常住居民，重点是老年人、高血压患者、糖尿病患者、冠心病患者、脑卒中患者等慢性病高危人群。（二）筛查方法1.结合每年的健康体检、门诊诊疗等工作，对村民进行慢性病筛查。2.采用问卷调查、体格检查、实验室检测等方法，对筛查对象进行全面评估。3.对于疑似慢性病患者，及时进行进一步检查和诊断，明确诊断后纳入慢性病管理。（三）登记内容1.建立慢性病患者管理档案，包括患者基本信息（姓名、性别、年龄、联系方式等）、疾病诊断、治疗情况、用药情况、健康体检记录等。2.按照国家基本公共卫生服务规范要求，对慢性病患者进行分类登记，如高血压患者登记在高血压患者管理台账中，糖尿病患者登记在糖尿病患者管理台账中。3.定期更新患者管理档案信息，确保档案信息的准确性和完整性。四、慢性病随访管理（一）随访频次1.高血压患者、糖尿病患者：每年至少随访4次，对于病情不稳定的患者，适当增加随访频次。2.冠心病患者、脑卒中患者等其他慢性病患者：根据病情和患者实际情况，制定个性化的随访计划，定期进行随访。（二）随访内容1.测量患者血压、血糖、体重、腰围等基本健康指标，了解患者病情控制情况。2.询问患者症状、用药情况、饮食、运动、睡眠等生活方式，评估患者自我管理能力。3.检查患者的并发症情况，如高血压患者是否出现心脑血管并发症，糖尿病患者是否出现糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等并发症。4.根据患者病情和健康状况，提供针对性的健康指导和建议，如调整治疗方案、改善生活方式等。（三）随访方式1.门诊随访：患者到村卫生室就诊时，进行面对面随访。2.电话随访：对于行动不便或居住较远的患者，通过电话进行随访。3.家庭访视：对于病情较重或有特殊需求的患者，进行家庭访视。（四）随访记录1.每次随访后，及时将随访内容记录在患者管理档案中，做到内容详实、准确。2.对随访中发现的问题和异常情况，及时进行处理和报告，并做好记录。3.定期对随访记录进行整理和分析，总结慢性病管理工作中的经验和问题，为改进工作提供依据。五、慢性病患者健康管理服务（一）健康体检1.为纳入慢性病管理的患者每年提供一次免费的健康体检，包括一般体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖、心电图等项目。2.健康体检可结合每年的国家基本公共卫生服务项目中的老年人健康体检一并进行，提高工作效率。3.体检结束后，及时向患者反馈体检结果，针对存在的问题提供个性化的健康指导和建议。（二）健康指导1.开展慢性病防治知识宣传教育，提高患者对慢性病的认知度和自我管理能力。宣传教育内容包括慢性病的病因、症状、治疗方法、饮食、运动、用药等方面的知识。2.根据患者的病情和健康状况，制定个性化的健康指导方案，指导患者合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式。3.定期组织慢性病患者健康讲座和咨询活动，邀请上级医疗机构专家进行授课，解答患者的疑问，提高患者的健康素养。（三）康复指导1.对于患有肢体功能障碍、言语障碍等慢性病患者，提供康复指导和训练，帮助患者恢复功能。2.指导患者正确使用康复辅助器具，如拐杖、轮椅等，提高患者的生活自理能力。3.定期对康复患者进行评估，根据评估结果调整康复方案，提高康复效果。六、慢性病患者用药管理（一）药品配备1.根据慢性病患者的用药需求，配备常用的慢性病治疗药物，如降压药、降糖药、调脂药等。2.药品采购渠道要正规，确保药品质量安全。严格按照药品储存要求，妥善保管药品，防止药品变质、过期。（二）用药指导1.向患者详细介绍药物的名称、用法、用量、不良反应等注意事项，指导患者正确用药。2.告知患者按时服药的重要性，督促患者遵医嘱服药，提高治疗依从性。3.对于需要长期服药的患者，指导患者掌握正确的服药方法，如饭前饭后服药、吞服还是嚼服等。（三）药物不良反应监测1.密切观察患者用药后的反应，及时发现药物不良反应。2.对于出现药物不良反应的患者，及时进行处理，并报告上级医疗机构。3.定期对患者进行药物不良反应知识宣传教育，提高患者自我识别和处理药物不良反应的能力。七、慢性病管理信息系统（一）系统建设1.建立村卫生室慢性病管理信息系统，实现患者信息的电子化管理。2.信息系统应具备患者基本信息管理、随访管理、健康体检管理、用药管理、统计分析等功能模块。3.信息系统要与上级医疗机构的信息系统实现互联互通，方便数据共享和业务协同。（二）数据录入与维护1.村卫生室工作人员要及时将慢性病患者的相关信息录入信息系统，确保数据的准确性和完整性。2.定期对信息系统中的数据进行维护和更新，清理无效数据，保证数据质量。（三）数据利用1.利用慢性病管理信息系统对患者数据进行统计分析，了解慢性病患者的发病情况、治疗效果、管理现状等，为制定慢性病防治策略提供依据。2.通过信息系统对慢性病管理工作进行绩效考核，提高工作效率和质量。八、慢性病管理工作考核与评估（一）考核内容1.慢性病患者的筛查、登记、随访管理工作质量。2.慢性病患者健康管理服务的提供情况，如健康体检、健康指导、康复指导等。3.慢性病患者用药管理情况，包括药品配备、用药指导、药物不良反应监测等。4.慢性病管理信息系统的使用和数据质量。5.与上级医疗机构的协作情况，如转诊、会诊等。（二）考核方式1.定期对村卫生室慢性病管理工作进行内部考核，由村卫生室管理人员组织实施。2.接受上级卫生行政部门或相关机构的考核评估，考核评估结果作为村卫生室绩效考核的重要依据。（三）结果应用1.对考核评估结果优秀的村卫生室，给予表彰和奖励，如奖金、荣誉证书等。2.对考核评估结果不合格的村卫生室，责令限期整改，整改仍不合格的，按照相关规定进行处理。3.将考核评估结果与村卫生室工作人员的绩效挂钩，激励工作人员积极开展慢性病管理工作。九、培训与继续教育（一）培训计划1.制定村卫生室慢性病管理工作人员培训计划，定期组织培训，提高工作人员的业务水平和服务能力。2.培训内容包括慢性病防治知识、基本医疗技能、健康管理方法、信息系统操作等方面。（二）培训方式1.内部培训：由村卫生室管理人员或业务骨干进行授课，组织村卫生室工作人员参加培训。2.外部培训：选派村