卫生院住院病历管理制度

PAGE卫生院住院病历管理制度一、总则1.目的为加强卫生院住院病历管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于本院各临床科室、医技科室及涉及住院病历管理的相关部门和人员。3.定义住院病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。二、病历书写与管理1.病历书写基本要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。住院病历应在患者入院后24小时内完成，急诊病历应在接诊后及时完成。病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝色或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。2.病历书写内容及格式住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。入院记录应包括患者一般情况、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等内容。病程记录应包括病情变化、诊疗经过、上级医师查房意见、会诊意见、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等。病程记录应及时、准确、完整，体现诊疗思路和病情演变过程。手术同意书应在手术前由经治医师向患者或其家属充分说明手术名称、目的、风险、并发症等情况，并由患者或其家属签署同意手术的意见。麻醉同意书应在麻醉前由麻醉医师向患者或其家属充分说明麻醉方式、风险、并发症等情况，并由患者或其家属签署同意麻醉的意见。输血治疗知情同意书应在输血前由经治医师向患者或其家属充分说明输血目的、风险、并发症等情况，并由患者或其家属签署同意输血的意见。特殊检查（特殊治疗）同意书应在进行特殊检查（特殊治疗）前由经治医师向患者或其家属充分说明检查（治疗）名称、目的、风险、并发症等情况，并由患者或其家属签署同意检查（治疗）的意见。病危（重）通知书应在患者病情危重时由经治医师或值班医师向患者家属发出，告知患者病情的严重程度、预后等情况，并由患者家属签署意见。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。辅助检查报告单应包括检查项目、检查日期、检查结果、报告医师签名等内容。检查结果应准确、清晰，并加盖检查科室专用章。体温单应记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等情况，应准确、清晰，绘制规范。3.病历审核与修改经治医师完成病历书写后，应及时交上级医师审核。上级医师应认真审核病历，提出修改意见，并签名确认。病历修改应遵循以下原则：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医师审核修改病历后，应注明修改日期和签名。修改病历应保持原记录的真实性和完整性。严禁伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料。4.病历归档与保管住院病历完成后，应按照规定及时归档。归档病历应保持整齐、完整，不得随意拆散、丢失。病历归档后，应按照档案管理的要求进行妥善保管。病历保管期限按照国家有关规定执行，一般病历保存期限不少于30年，住院病案首页、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录等重要病历资料应长期保存。病历保管应确保安全，防止病历资料被盗、被毁、篡改等情况发生。病历保管场所应具备防火、防潮、防虫、防盗等条件。三、病历借阅与复印1.病历借阅本院医务人员因医疗、教学、科研等工作需要借阅病历的，应填写病历借阅申请表，经所在科室主任同意，报医务科批准后，方可借阅。借阅病历应在规定时间内归还，不得转借他人。借阅病历应妥善保管，不得丢失、损坏。借阅病历后，借阅人应严格遵守保密制度，不得泄露病历内容。2.病历复印患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构等因医疗纠纷、保险理赔等需要复印病历的，应填写病历复印申请表，提交有效身份证明及相关证明材料。经治医师应在接到申请后，对申请材料进行审核，确认无误后，在病历复印申请表上签字，并通知病案室。病案室应在接到通知后，按照规定对病历进行复印，并加盖病案室专用章。复印病历应按照国家有关规定收取费用。复印病历应严格按照规定的内容进行复印，不得擅自扩大复印范围。复印病历应确保内容清晰、完整，不得模糊、缺页。四、病历质量监控与考核1.病历质量监控组织成立病历质量监控小组，由医务科、护理部、病案室等相关部门人员组成。病历质量监控小组负责对全院病历质量进行定期检查和不定期抽查，对发现的问题及时提出整改意见，并跟踪整改落实情况。2.病历质量检查标准制定详细的病历质量检查标准，包括病历书写规范、内容完整性、准确性、及时性等方面。病历质量检查标准应符合国家有关法律法规及行业标准的要求，并结合本院实际情况进行制定。3.病历质量考核办法建立病历质量考核制度，对各临床科室病历质量进行考核评分。病历质量考核评分结果与科室绩效挂钩，对病历质量不达标的科室进行通报批评，并责令限期整改。对病历质量优秀的科室和个人进行表彰和奖励，激励医务人员提高病历书写质量。病历质量考核应定期进行总结分析，针对存在的问题制定改进措施，不断提高病历质量。五、病历安全与保密1.病历安全管理加强病历安全管理，采取必要的安全防范措施，确保病历资料的安全。病历保管场所应安装防盗、防火、防潮、防虫等设施，确保病历资料不受损坏。建立病历资料备份制度，定期对病历资料进行备份，防止病历资料丢失。病历备份资料应妥善保管，与原始病历资料分开存放。加强对病历资料传输、存储等环节的安全管理，防止病历资料泄露、篡改等情况发生。2.病历保密制度严格遵守病历保密制度，医务人员应妥善保管病历资料，不得泄露患者隐私。未经患者本人同意，不得向他人提供病历资料。在医疗活动中，因工作需要查阅、使用病历资料的，应严格遵守保密制度，不得将病历资料用于非医疗目的。对涉及患者隐私的病历资料，应采取加密、封存等措施进行管理，防止泄露。六、病历信息化管理1.病历信息化系统建设建立完善的病历信息化系统，实现病历书写、审核、归档、借阅、复印等环节的信息化管理。病历信息化系统应具备数据安全、信息共享、统计分析等功能，提高病历管理工作效率和质量。2.电子病历管理电子病历应符合国家有关电子病历标准和规范的要求，确保电子病历的真实性、完整