卫生院病案科管理制度

PAGE卫生院病案科管理制度一、总则1.目的为加强卫生院病案科的管理，提高病案质量，保障医疗信息的准确性、完整性和安全性，为医疗、教学、科研、预防保健及医院管理提供可靠依据，特制定本管理制度。2.适用范围本制度适用于卫生院病案科全体工作人员及与病案管理相关的各科室和人员。3.依据本制度依据《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》、《电子病历基本规范（试行）》等相关法律法规及行业标准制定。二、病案科人员职责1.病案科主任职责全面负责病案科的行政管理和业务管理工作，制定科室工作计划并组织实施，定期总结工作，不断改进管理水平。负责组织病案质量监控工作，定期对病案质量进行检查、分析和评估，提出改进措施并督促落实。组织协调病案科与临床科室、医技科室及其他相关部门的工作关系，确保病案管理工作的顺利进行。负责病案科人员的业务培训、考核和调配，提高科室人员的业务素质和工作能力。根据医院发展需要，提出病案管理工作的新思路、新方法，推动病案管理工作的创新发展。负责与上级卫生行政部门及相关学术组织的沟通与联系，及时了解病案管理的最新政策和动态，为医院病案管理工作提供指导。2.病案管理人员职责负责病案的回收、整理、装订、归档、存储和保管工作，确保病案的完整、有序和安全。按照规定的编码规则，对病案进行准确编码，保证病案信息的标准化和规范化。参与医院信息系统中病案管理模块的维护和管理，确保电子病案数据的准确录入和及时更新。负责为临床科室、患者及其他授权人员提供病案借阅、复印等服务，严格按照规定办理相关手续，做好登记和记录。协助病案科主任开展病案质量监控工作，对发现的问题及时反馈给相关科室和人员，并督促整改。参与病案的统计分析工作，按照要求定期上报各类病案统计报表，为医院管理和决策提供数据支持。负责病案库房的日常管理，保持库房环境整洁、通风良好，做好防火、防盗、防潮、防虫等工作。完成病案科主任交办的其他临时性工作任务。3.临床科室兼职病案管理员职责负责本科室出院病案的整理、核对和装订工作，确保病案资料的完整和准确。督促本科室医护人员及时、准确地书写病历，提高病历质量，对存在的问题及时反馈并协助整改。协助病案科做好本科室病案的回收、交接工作，确保病案按时、完整地交回病案科。配合病案科开展病案质量检查和分析工作，提供相关信息和建议。参与本科室与病案管理相关的培训和教育活动，提高本科室人员对病案管理工作重要性的认识。三、病案的回收与整理1.回收要求临床科室应在患者出院后[X]个工作日内将病案整理完毕，并送至病案科。特殊情况需延期送回的，应提前向病案科说明原因。病案回收时，应确保病案资料齐全，包括住院病历、医嘱单、检查检验报告、护理记录、手术记录、麻醉记录等。2.整理流程病案管理人员对回收的病案进行初步检查，核对病案资料的完整性和准确性。按照病案首页、住院病历、病程记录、医嘱单、检查检验报告、护理记录、手术记录、麻醉记录等顺序进行排列整理。去除病案中的金属物品，如订书钉、回形针等，防止损坏病案。对破损或缺失的病案资料进行登记，并及时与临床科室沟通补充。四、病案的编码与录入1.编码原则病案编码人员应严格按照国际疾病分类（ICD）标准及相关编码规则进行编码，确保编码的准确性和一致性。对于复杂疾病或特殊情况，应查阅相关资料或请教上级编码人员，必要时组织多学科讨论确定编码。2.录入要求病案录入人员应认真核对病案编码及其他信息，确保录入数据的准确无误。按照医院信息系统的操作规范，及时、完整地将病案信息录入系统，保证电子病案与纸质病案内容一致。录入过程中发现问题应及时与病案编码人员或临床科室沟通解决，确保病案信息的质量。五、病案的归档与存储1.归档方法病案整理装订后，按照病案号顺序进行归档存放。同一科室的病案应集中存放，便于查找和管理。2.存储环境病案库房应保持适宜的温度（[X]℃[X]℃）和湿度（[X]%[X]%），确保病案不受潮、发霉、变质。库房应具备防火、防盗、防虫、防鼠等设施，安装防火门、烟雾报警器、防盗门窗及防虫、防鼠药品等。病案架应牢固、整齐，病案存放应有序，便于查找和取用。3.存储期限按照国家相关规定，住院病案的保存期限不得少于[X]年。六、病案的借阅与复印1.借阅规定本院医护人员因医疗、教学、科研等工作需要借阅病案的，应填写借阅申请单，经所在科室主任签字同意后，到病案科办理借阅手续。借阅病案应在规定时间内归还，如需延期使用，应办理续借手续。借阅人员应爱护病案，不得在病案上涂改、标记、撕毁或转借他人。病案科应建立借阅登记制度，详细记录借阅时间、借阅人、病案号、归还时间等信息。2.复印规定患者或其代理人、保险机构等申请复印病案的，应填写复印申请单，提供有效身份证明及相关证明材料。病案科应按照规定的内容和格式为申请人复印病案，并加盖病案科印章。复印病案应收取一定的费用，收费标准按照物价部门的规定执行。病案科应建立复印登记制度，详细记录复印时间、申请人、病案号、复印内容、收费金额等信息。七、病案质量监控1.监控组织成立病案质量监控小组，由病案科主任担任组长，成员包括病案管理人员及临床科室兼职病案管理员。2.监控方法定期对归档病案进行随机抽查，按照病案质量评分标准进行评分。不定期对运行病历进行检查，及时发现和纠正病历书写中存在的问题。建立病案质量反馈机制，对检查中发现的问题及时反馈给相关科室和人员，并督促整改。3.质量标准病案内容应完整、准确、清晰，各项记录应符合《病历书写基本规范》的要求。病案首页填写应规范、准确，诊断与治疗应相符。病程记录应及时、完整，体现病情变化及诊疗过程。医嘱单应准确无误，与病程记录一致。检查检验报告应齐全、规范，并有相应的分析和处理意见。手术记录、麻醉记录等应详细、准确，符合手术及麻醉操作规范。4.考核与奖惩将病案质量纳入科室及个人绩效考核内容，对病案质量高的科室和个人给予奖励。对病案质量不达标的科室和个人进行通报批评，并责令限期整改。连续多次出现病案质量问题的，按照医院相关规定进行处罚。八、病案统计分析1.统计内容病案科应定期对病案进行统计分析，内容包括疾病分类统计、手术统计、住院天数统计、治愈率、好转率、死亡率等。根据医院管理需要，开展专项统计分析，如病种成本分析、医疗质量指标分析等。2.统计方法利用医院信息系统中的病案管理模块进行数据采集和统计。对统计数据进行整理、汇总和分析，采用合适的统计方法，如描述性统计、相关性分析等。3.统计报表按照规定的时间和格式，定期向上级卫生行政部门及医院领导报送各类病案统计报表。统计报表应数据准确、内容完整，并附简要的分析说明。九、病案信息安全管理1.安全制度建立病案信息安全管理制度，明确各岗位人员的安全职责。加强对病案科工作人员的安全教育，提高安全意识，防止信息泄露。2.信息系统安全对医院信息系统中病案管理模块进行安全防护，设置用户权限，防止非法访问和数据篡改。定期对信息系统进行维护和更新，确保系统的稳定运行和数据安全。3.数据备份与恢复建立病案数据备份制度，定期对病案数据进行备份，备份数据应存储在安全的介质上，并异地存放。