卫生院出院即报制度

PAGE卫生院出院即报制度一、总则（一）目的为进一步深化医疗卫生体制改革，优化医疗服务流程，提高医疗保障水平，方便患者就医结算，减轻患者经济负担，特制定本出院即报制度。本制度旨在确保参保患者在卫生院出院时能够及时、便捷地享受医疗费用报销待遇，实现医疗费用报销的快速结算，提高医疗资源利用效率，促进医疗卫生事业的健康发展。（二）适用范围本制度适用于在本卫生院就诊并符合基本医疗保险、大病保险、医疗救助等相关政策规定的参保患者。包括城镇职工基本医疗保险参保人员、城乡居民基本医疗保险参保人员以及享受医疗救助的困难群众等。（三）基本原则1.便民利民原则以患者需求为导向，简化报销流程，减少患者排队等候时间，提供便捷高效的出院即报服务，最大程度方便患者就医结算。2.依法依规原则严格遵守国家及地方有关医疗保险、医疗救助等法律法规和政策规定，确保报销工作合法合规进行。3.信息准确原则加强信息系统建设，确保患者基本信息、医疗费用信息等准确无误，保障报销工作的顺利开展。4.协作配合原则卫生院各部门之间要密切协作配合，形成工作合力，共同做好出院即报工作。同时，加强与医保部门、财政部门等相关单位的沟通协调，确保政策衔接顺畅，资金及时到位。二、职责分工（一）卫生院管理部门1.负责出院即报制度的组织实施和监督管理，协调解决工作中出现的问题。2.定期对出院即报工作进行评估和总结，不断完善制度和流程，提高服务质量。3.加强与医保部门、财政部门等相关单位的沟通协调，及时掌握政策动态，确保出院即报工作符合要求。（二）临床科室1.负责收集、整理患者的医疗费用明细及相关报销资料，确保资料真实、准确、完整。2.协助患者办理出院手续，向患者及家属宣传出院即报政策和流程，解答患者疑问。3.配合医保办做好费用审核、报销等工作，及时反馈工作中存在的问题。（三）医保办1.负责与医保部门对接，办理出院即报相关业务，包括费用申报、审核、结算等。2.审核患者的医疗费用明细及报销资料，确保报销费用符合医保政策规定。3.对出院即报工作进行统计分析，及时向管理部门汇报工作情况，提出改进建议。（四）财务部门1.负责出院即报资金的核算和管理，确保资金安全、及时支付。2.与医保部门核对报销金额，做好财务账目处理。3.配合医保办做好费用结算工作，及时反馈资金到账情况。三、出院即报流程（一）出院结算前准备1.临床科室在患者出院前，应完成所有医疗服务项目的计费工作，确保医疗费用明细准确无误。2.收集患者的身份证、医保卡、医疗救助证等有效证件及相关报销资料，如住院病历、费用清单、诊断证明等。3.将患者的基本信息、医疗费用信息录入医院信息系统，并进行初步审核，确保信息完整、准确。（二）出院结算办理1.患者在办理出院手续时，医保办工作人员应主动向患者及家属介绍出院即报政策和流程，指导患者填写报销申请表。2.医保办工作人员对患者提交的报销资料进行审核，重点审核医疗费用明细、报销范围、报销比例等是否符合医保政策规定。审核无误后，在报销申请表上签字确认。3.财务部门根据医保办审核通过的报销金额，与患者进行结算。对于符合出院即报条件的患者，直接扣除医保报销金额，收取患者自付部分费用；对于不符合报销条件的费用，向患者做好解释说明。（三）费用申报与结算1.医保办工作人员将审核通过的出院患者报销资料进行整理汇总，通过医保信息系统向医保部门申报费用。2.医保部门对申报的费用进行审核，审核通过后将报销金额拨付至卫生院医保结算账户。3.财务部门及时核对医保部门拨付的报销金额，确保资金到账准确无误。同时，将报销情况反馈给医保办，医保办通知患者报销费用已到账。（四）特殊情况处理1.对于医保报销政策调整、系统故障等特殊情况导致出院即报工作无法正常进行的，卫生院应及时向医保部门报告，并采取临时措施确保患者能够顺利结算出院。2.对于患者因特殊原因未能在出院时及时办理报销手续的，可在规定时间内到医保办补办报销手续，医保办应按照出院即报流程予以办理。四、报销范围与标准（一）报销范围1.符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用。2.纳入大病保险、医疗救助等报销范围的费用。3.其他符合国家及地方有关医疗保险政策规定的费用。（二）报销标准1.基本医疗保险报销标准按照当地医保政策规定执行，根据不同级别医院、不同病种等设定相应的报销比例和起付线、封顶线。2.大病保险报销标准在基本医疗保险报销的基础上，对符合规定的高额医疗费用进行再次报销，具体报销比例和额度按照当地大病保险政策执行。3.医疗救助报销标准根据救助对象类别和救助政策规定，对救助对象的医疗费用给予相应比例的救助，救助比例和额度按照当地医疗救助政策执行。五、信息管理与系统建设（一）信息管理1.建立健全患者信息管理制度，确保患者基本信息、医疗费用信息等准确、完整、安全。2.加强对报销资料的管理，按照规定的期限进行归档保存，以备医保部门检查和查询。3.定期对出院即报工作相关数据进行统计分析，为制度优化和决策提供依据。（二）系统建设1.完善医院信息系统，实现与医保部门信息系统的互联互通，确保医疗费用信息实时传输和共享。2.优化出院即报系统功能，提高报销业务办理的自动化、智能化水平，减少人工操作环节，提高工作效率和准确性。3.加强信息系统安全管理，采取有效的安全防护措施，防止信息泄露和系统故障，保障出院即报工作的正常运行。六、监督管理与考核评价（一）监督管理1.卫生院管理部门定期对出院即报工作进行监督检查，重点检查制度执行情况、报销流程规范情况、信息管理情况等。2.医保部门对卫生院出院即报工作进行日常监督和定期检查，对发现的问题及时督促整改。3.设立举报投诉渠道，接受患者及社会各界对出院即报工作的监督和投诉，对举报投诉事项及时进行调查处理。（二）考核评价1.建立出院即报工作考核评价机制，制定科学合理的考核评价指标体系，对各部门出院即报工作进行量化考核。2.考核评价内容包括制度执行情况、服务质量、报销准确率、患者满意度等方面。3.根据考核评价结果，对表现优秀的部门和个人进行表彰奖励，对存在问题的部门和个人进行督促整改，并将考核评价结果与绩效挂钩。七、培训与宣传（一）培训1.定期组织卫生院工作人员参加出院即报政策和业务培训，提高工作人员的业务水平和服务能力。2.培训内容包括医保政策法规、报销流程、信息系统操作等方面，确保工作人员熟悉掌握相关知识和技能。3.加强对新入职工作人员的培训，使其尽快熟悉出院即报工作流程和要求。（二）宣传1.通过多种渠道广泛宣传出院即报政策，如在卫生院宣传栏张贴宣传海报、发放宣传手册、利用微信公众号等新媒体平台发布政策信息等。2.在患者入院时，向患者及家属介绍出院即报政策和流