卫生院监控检查工作制度

PAGE卫生院监控检查工作制度一、总则1.目的为加强卫生院监控检查工作，确保医疗服务质量、保障患者安全、维护卫生院正常秩序，依据相关法律法规和行业标准，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员、就诊患者及在卫生院区域内开展的各项医疗活动、行政管理活动等。3.基本原则监控检查工作应遵循客观公正、全面覆盖、及时准确、注重实效的原则，确保卫生院各项工作符合法律法规及行业标准要求。二、监控检查职责分工1.监控检查管理小组成立以卫生院院长为组长，各科室负责人为成员的监控检查管理小组。负责制定监控检查工作计划、组织实施检查工作、审议检查结果、提出改进措施并监督落实。2.各科室职责临床科室：负责本科室医疗质量、医疗安全、服务规范等方面的自查自纠，并配合卫生院组织的各项监控检查工作。医技科室：承担本科室设备运行、检验检查报告质量、操作规范等监控检查任务，确保为临床提供准确可靠的技术支持。护理部门：负责护理质量、护理安全、患者护理服务等方面的监控检查，加强护理人员培训与管理，提高护理水平。行政管理科室：对卫生院行政事务、后勤保障、环境卫生等进行监控检查，保障卫生院正常运转。三、监控检查内容1.医疗质量诊疗规范执行情况：检查医务人员是否严格按照疾病诊疗指南、临床技术操作规范进行诊断和治疗，确保医疗行为的科学性和规范性。病历书写质量：包括病历的完整性、准确性、及时性，检查病历中诊断、治疗、医嘱、护理记录等内容是否符合要求。医疗安全管理：如医疗风险评估、患者身份识别、手术安全核查、输血安全等制度的落实情况，防止医疗差错和事故的发生。2.医疗服务服务态度：观察医务人员对待患者是否热情、耐心、细致，有无推诿、刁难患者现象，是否尊重患者的知情权和选择权。就医环境：检查卫生院候诊区、诊疗区、病房等区域的环境卫生、设施设备完好情况，为患者提供舒适、便捷的就医条件。医患沟通：了解医务人员与患者及其家属之间的沟通是否有效，是否及时解答患者疑问，告知病情及治疗方案等。3.药品管理药品采购：审查药品采购渠道是否合法，所购药品是否符合卫生院临床需求，有无违规采购行为。药品储存：检查药品储存条件是否符合要求，药品摆放是否规范，有无过期、变质药品。药品使用：监督医务人员用药的合理性，是否存在滥用药物、超剂量用药等情况。4.设备管理设备运行状况：定期检查各类医疗设备的运行状态，确保设备正常运行，满足临床诊疗需要。设备维护保养：查看设备维护保养记录，是否按照规定对设备进行定期维护、保养和校准，保证设备性能稳定。设备操作规程执行：检查操作人员是否严格按照设备操作规程进行操作，防止因操作不当导致设备损坏或医疗事故。5.医院感染管理消毒隔离措施：检查各科室消毒隔离制度的落实情况，包括医疗器械、环境物表、空气等的消毒效果是否达标。医疗废物管理：查看医疗废物的分类收集、暂存、转运等环节是否符合规范，防止医疗废物造成环境污染和疾病传播。医务人员职业防护：检查医务人员在诊疗过程中是否正确佩戴个人防护用品，落实职业防护措施。6.行政管理规章制度执行：检查卫生院各项规章制度的执行情况，如考勤制度、财务制度、信息管理制度等，确保卫生院工作有序进行。人员资质与培训：核实工作人员的执业资质是否符合要求，查看人员培训计划及实施情况，保证工作人员具备相应的业务能力和专业知识。应急管理：审查卫生院应急预案的制定与演练情况，确保在突发公共卫生事件或其他紧急情况下能够迅速、有效地应对。四、监控检查方式1.日常巡查由卫生院监控检查管理小组成员及各科室负责人定期对卫生院各区域、各科室进行日常巡查，及时发现问题并记录。巡查内容涵盖上述监控检查内容的各个方面。2.定期检查每月或每季度组织一次全面的定期检查，对卫生院整体工作进行系统评估。检查组成员包括各相关科室业务骨干，按照预先制定的检查标准和流程进行检查。3.专项检查针对卫生院重点工作、关键环节或突出问题开展专项检查。如在医疗安全专项检查中，重点检查手术安全、输血安全等；在药品管理专项检查中，着重审查药品采购、储存及使用情况等。4.患者满意度调查通过问卷调查、现场访谈等方式收集患者对卫生院医疗服务、就医环境、医务人员服务态度等方面的意见和建议，了解患者满意度，作为监控检查的重要补充。五、监控检查流程1.检查准备根据检查目的和范围，制定详细的检查方案，明确检查内容、方法、人员分工及时间安排。准备检查所需的各类表格、文书、工具等，如检查表、病历查阅清单、设备检测工具等。2.现场检查检查人员按照预定的检查路线和方法，深入各科室、各区域进行实地查看、资料查阅、人员访谈等。对检查中发现的问题进行详细记录，包括问题描述、发现地点、涉及人员或部门等。3.资料整理与分析检查结束后，及时对收集到的各类资料进行整理，如病历、检查报告、设备运行记录、规章制度执行文件等。对检查数据进行分析，总结存在的问题及不足之处，评估问题的严重程度和影响范围。4.结果反馈召开监控检查结果反馈会议，向被检查科室或部门通报检查情况。反馈内容包括检查发现的问题、存在问题的原因分析、整改要求及期限等。被检查科室或部门负责人对检查结果进行确认，并提出整改措施和计划。5.整改跟踪建立整改跟踪机制，定期对各科室或部门的整改情况进行检查和督促。对整改不力的科室或部门进行重点关注，必要时采取进一步的管理措施。六、监控检查结果处理1.问题分类根据监控检查结果，将发现的问题分为一般问题、较严重问题和严重问题三类。一般问题：对医疗服务、工作秩序等方面有一定影响，但未造成明显不良后果的问题，如个别医务人员服务态度不够热情等。较严重问题：可能影响医疗质量、患者安全或卫生院正常运营的问题，如病历书写存在一些不规范但未影响诊疗判断等。严重问题：直接危及医疗安全、违反法律法规或行业标准的问题，如医疗事故隐患、违规采购药品等。2.整改要求一般问题：要求责任科室或个人在规定时间内进行整改，并提交整改报告，说明整改措施及效果。较严重问题：责任科室或个人需制定详细的整改方案，明确整改责任人、整改期限和整改目标，经卫生院监控检查管理小组审核后实施。严重问题：立即责令责任科室或个人停止相关违规行为，采取有效措施进行整改，并依法依规追究相关责任人的责任。3.绩效挂钩将监控检查结果与科室和个人的绩效考核挂钩。对在监控检查中表现优秀的科室和个人给予适当奖励，对存在问题较多、整改不力的科室和个人进行相应的绩效扣分。七、监控检查记录与档案管理1.记录要求每次监控检查均需进行详细记录，记录内容应真实、准确、完整，包括检查时间、地点、检查人员、检查内容、发现问题及整改要求等。2.记录方式可采用纸质记录和电子记录相结合的方式。纸质记录应妥善保存，便于查阅；电子记录应进行分类存储，建立相应的文件夹和数据库，确保数据的安全性和可检索性。?3.档案管理建立监控检查档案，将每次检查的相关资料进行归档保存。档案内容包括检查方案、检查记录、整改报告、结果通报等。