卫生院感控管理制度

PAGE卫生院感控管理制度一、总则（一）目的为加强卫生院感染控制管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》等相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员、患者及陪住人员。（三）基本原则1.预防为主：采取有效的预防措施，降低医院感染的发生风险。2.依法管理：严格遵守国家有关法律法规和行业标准，规范感染控制管理工作。3.全员参与：全体工作人员共同参与医院感染控制工作，履行各自职责。4.持续改进：不断完善感染控制措施，提高感染控制水平。二、组织管理（一）感染管理委员会1.成立由卫生院领导、各科室负责人、感控专职人员等组成的感染管理委员会，负责全面领导和决策医院感染控制工作。2.定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题，制定和修订感染控制管理制度、工作计划等。（二）感控管理部门1.设立独立的感控管理部门，配备专职感控人员，负责具体组织实施医院感染控制工作。2.感控人员应具备相应的专业知识和技能，负责对医院感染监测、防控措施落实情况进行监督检查，对医务人员进行感染控制知识培训与指导等。（三）科室感控小组1.各科室成立感控小组，由科室主任担任组长，负责本科室感染控制工作的组织和实施。2.科室感控小组应定期开展自查自纠工作，落实本科室感染控制措施，及时发现和报告医院感染隐患。三、医院感染监测（一）监测方法1.医院感染病例监测：采用前瞻性监测方法，对全院住院患者进行医院感染病例监测，及时发现医院感染病例。2.环境卫生学监测：定期对手术室、重症监护病房、产房、供应室等重点科室进行环境卫生学监测，包括空气、物体表面、医务人员手等，监测结果应符合相关标准要求。3.消毒灭菌效果监测：对使用中的消毒剂、灭菌剂、消毒器械等进行消毒灭菌效果监测，确保消毒灭菌质量。（二）监测指标1.医院感染发病率：指一定时期内住院患者中发生医院感染新病例的频率。2.医院感染现患率：指在特定时间点，实际存在医院感染的病例数占同期住院患者总数的比例。3.清洁手术切口感染率：指清洁手术切口发生感染的病例数占同期清洁手术切口总数的比例。（三）监测资料收集与分析1.各科室应及时准确地收集本科室医院感染病例信息，填写医院感染病例报告卡，并上报感控管理部门。2.感控管理部门定期对监测资料进行整理、分析，总结医院感染发生的规律、特点及危险因素，为制定防控措施提供依据。四、消毒隔离（一）消毒灭菌原则1.根据物品的性能及病原体的特性，选择合适的消毒灭菌方法。2.严格遵守消毒灭菌操作规程，确保消毒灭菌效果。3.重复使用的医疗器械、器具等应先清洗、消毒，再进行灭菌处理。（二）重点科室消毒隔离要求1.手术室严格遵守无菌技术操作规程，进入手术室的人员应穿戴无菌手术衣、口罩、帽子、手套等。手术器械、物品等应严格按照消毒灭菌规范进行处理，确保无菌状态。手术室空气应定期进行消毒，保持空气清洁。2.重症监护病房严格执行探视制度，限制探视人员数量和时间，探视人员应穿戴隔离衣、口罩等。加强病房环境清洁消毒，定期对物体表面、空气等进行监测。医疗器械、设备等应专人专用，定期消毒处理。3.产房产房应保持清洁卫生，定期进行消毒。接生器械、物品等应严格消毒灭菌，防止交叉感染。产妇分娩后，应及时更换床单、被罩等用品。4.供应室按照消毒供应中心管理规范，对医疗器械、器具等进行清洗、消毒、灭菌处理。严格执行无菌物品发放制度，确保无菌物品质量。对污染物品应进行分类收集、消毒处理，防止污染扩散。（三）医疗废物管理1.按照《医疗废物管理条例》等相关规定，对医疗废物进行分类收集、暂存和处置。2.设置专用的医疗废物暂存处，定期对医疗废物进行清理和转运，防止医疗废物泄漏、扩散等。3.医疗废物处置人员应经过专业培训，掌握医疗废物处置知识和技能，做好个人防护。五、无菌技术操作（一）操作原则1.环境清洁：操作前应确保操作环境清洁、宽敞、明亮，定期进行清洁消毒。2.人员准备：操作人员应穿戴清洁的工作服、口罩、帽子等，修剪指甲，洗手并消毒。3.物品管理：无菌物品应存放于无菌容器或无菌包内，注明名称、有效期等，按要求摆放。4.操作过程：严格遵守无菌技术操作规程，保持无菌物品的无菌状态，避免交叉污染。（二）具体操作要求1.注射操作严格执行查对制度，核对患者姓名、性别、年龄、床号、药名、剂量、浓度、用法等。注射部位皮肤应严格消毒，直径≥5cm，待干后进行注射。注射器应一人一针一管一用，防止交叉感染。2.换药操作换药前应评估伤口情况，严格遵守无菌技术原则。换药时应先清洁伤口周围皮肤，再更换伤口敷料，防止伤口感染。用过的换药器械、敷料等应及时进行消毒处理。六、医务人员职业防护（一）防护措施1.标准预防：医务人员应采取标准预防措施，即认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质时，必须采取防护措施。2.接触隔离：根据不同的传播途径，采取相应的接触隔离措施，如接触经接触传播的感染性疾病患者时，应戴手套，必要时穿隔离衣等。3.空气隔离：对经空气传播的感染性疾病患者，如肺结核等，应安置在负压病房，医务人员进入病房时应戴医用防护口罩、帽子、手套等，穿防护服。4.飞沫隔离：对经飞沫传播的感染性疾病患者，如流感等，应安置在单人病房，医务人员进入病房时应戴医用外科口罩等，近距离接触患者时应戴护目镜或防护面罩。（二）职业暴露处理1.发生职业暴露后，应立即采取局部处理措施，如用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜等。2.及时报告科室负责人和感控管理部门，填写职业暴露登记表。3.根据暴露情况，进行相应的评估和处理，如预防性用药等，并定期进行随访观察。七、培训与教育（一）培训计划1.感控管理部门应制定年度培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间等。2.培训内容应包括医院感染相关法律法规、行业标准、防控知识与技能等。（二）培训方式1.集中培训：定期组织全院医务人员进行集中培训，邀请专家授课，讲解医院感染防控知识和技能。2.科室培训：各科室根据本科室实际情况，定期开展科室内部培训，由科室感控小组组长负责组织实施。3.网络培训：利用医院内部网络平台，发布医院感染防控相关知识和资料，供医务人员自主学习。（三）教育宣传1.开展医院感染防控知识宣传活动，通过宣传栏、宣传手册、微信公众号等形式，向医务人员、患者及陪住人员宣传医院感染防控知识。2.对新入职医务人员进行岗前培训，使其了解医院感染防控工作的重要性和基本要求。八、监督与考核（一）监督检查1.感控管理部门定期对全院各科室感染控制工作进行监督检查，包括制度执行情况、消毒隔离措施落实情况、无菌技术操作规范执行情况等。2.对检查中发现的问题，及时下达整改通知书，要求相关科室限期整改，并跟踪整改效果。（二）考核评价1.建立医院