卫生院医疗机构管理制度

PAGE卫生院医疗机构管理制度一、总则1.目的为加强卫生院医疗机构管理，规范医疗服务行为，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，促进卫生院持续健康发展，依据国家相关法律法规及行业标准，制定本管理制度。2.适用范围本管理制度适用于卫生院全体工作人员及在卫生院开展的各项医疗活动。3.基本原则依法执业原则：严格遵守国家法律法规，依法开展诊疗活动，确保医疗行为合法合规。质量第一原则：始终将医疗质量放在首位，建立健全质量管理体系，持续改进医疗质量。安全至上原则：强化医疗安全意识，落实安全管理制度，防范医疗事故和医疗风险。以人为本原则：尊重患者权益，关爱患者身心健康，提供优质、高效、便捷的医疗服务。二、医疗机构执业管理1.执业登记卫生院应按照规定向卫生行政部门申请医疗机构执业登记，经审核合格取得《医疗机构执业许可证》后方可开展诊疗活动。执业登记事项发生变更时，应及时向原登记机关申请办理变更登记手续。2.诊疗科目核定严格按照核准的诊疗科目开展医疗服务，不得擅自增加、变更诊疗科目。确需调整诊疗科目的，应按照规定程序办理审批手续。3.人员资质管理从事医疗卫生技术工作的人员，必须具备相应的执业资格证书，并按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业。建立人员资质档案，定期对工作人员的资质进行审核和更新，确保人员资质符合要求。4.执业监督检查积极配合卫生行政部门的监督检查，如实提供有关资料和情况。对检查中发现的问题，应及时整改，确保医疗机构依法执业。三、医疗质量管理1.质量管理组织成立医疗质量管理委员会，由院长担任主任，各科室负责人为成员。负责制定和修订医疗质量管理制度，定期对医疗质量进行检查、评估和分析，提出改进措施并组织实施。各科室设立质量管理小组，负责本科室的医疗质量控制工作，定期开展质量自查自纠活动。2.质量管理制度制定医疗质量考核标准，涵盖医疗文书书写、诊疗规范执行、医疗安全管理、医疗服务质量等方面，明确考核指标和评分方法。建立医疗质量持续改进机制，定期对医疗质量数据进行收集、分析和反馈，针对存在的问题制定改进措施，并跟踪整改效果。3.医疗文书管理规范医疗文书书写，严格按照《病历书写基本规范》等要求，及时、准确、完整地书写病历、处方、检查报告等医疗文书。加强医疗文书审核，建立三级审核制度，即科室质控医师初审、科室主任复审、医务科终审，确保医疗文书质量。妥善保管医疗文书，按照规定的保存期限进行归档，便于查询和追溯。4.诊疗规范执行组织医务人员学习并严格执行国家和行业制定的诊疗规范、临床指南和技术操作标准。定期开展诊疗规范培训和考核，确保医务人员熟练掌握并正确运用诊疗规范，提高医疗技术水平。5.医疗安全管理建立医疗安全管理制度，加强医疗风险评估和预警，制定应急预案并定期演练。严格执行医疗核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度等，确保医疗安全。加强医疗安全不良事件监测和报告，及时分析原因，采取有效措施防范类似事件再次发生。四、医疗技术管理1.技术准入管理开展新的医疗技术项目，必须按照规定向卫生行政部门申请技术准入，经审核批准后方可开展。建立医疗技术评估制度，对拟开展的新技术进行安全性、有效性、可行性等方面的评估，确保新技术应用的质量和安全。2.技术临床应用管理制定医疗技术临床应用管理制度，明确技术应用的范围、条件、流程和质量控制要求。加强对医疗技术临床应用的监督检查，定期评估技术应用效果，对存在问题的技术及时进行整改或停用。3.技术人员培训管理为开展新技术的医务人员提供专业培训，确保其掌握相关技术的理论知识和操作技能。培训结束后，组织考核，考核合格后方可独立开展新技术临床应用。五、药品与医疗器械管理1.药品管理严格执行药品采购管理制度，从合法渠道采购药品，确保药品质量。建立药品验收、储存、养护制度，按照药品特性分类存放，定期检查药品质量，防止药品变质、损坏。规范药品调配和使用，严格执行处方管理制度，确保患者用药安全、有效、合理。加强药品不良反应监测，及时收集、报告药品不良反应信息，采取有效措施防范药品不良反应事件的发生。2.医疗器械管理建立医疗器械采购、验收、使用、维护、报废等管理制度，确保医疗器械的正常运行和使用安全。按照规定对医疗器械进行定期校准和检测，保证医疗器械的准确性和可靠性。加强医疗器械不良事件监测，及时报告和处理医疗器械不良事件，保障患者使用医疗器械的安全。六、医院感染管理1.感染管理组织成立医院感染管理委员会，由院长担任主任，各科室负责人、护理部主任、检验科主任等为成员。负责制定医院感染管理工作计划和制度，组织开展医院感染监测、防控和培训工作。2.感染管理制度制定医院感染预防与控制制度，涵盖消毒隔离、无菌操作、医疗废物管理、环境卫生管理等方面，明确各环节的防控措施和要求。加强医院感染监测，定期对医院感染病例进行监测、分析和报告，及时发现感染隐患并采取措施加以控制。3.消毒隔离管理严格执行消毒隔离制度，根据不同科室、不同诊疗操作的特点，采取相应的消毒隔离措施，防止交叉感染。定期对消毒设备进行维护和检测，确保消毒效果达标。加强医务人员手卫生管理，配备必要的手卫生设施，督促医务人员严格执行手卫生规范。4.医疗废物管理按照《医疗废物管理条例》等规定，规范医疗废物的分类收集、暂存、转运和处置。对医疗废物进行标识，建立医疗废物登记制度，记录医疗废物的来源、种类、重量、去向等信息。加强对医疗废物处置人员的培训，确保其掌握医疗废物处置的相关知识和技能，防止医疗废物流失、泄漏、扩散。七、财务管理1.财务管理制度建立健全财务管理制度，规范财务核算流程，确保财务工作合法合规。严格执行财务预算管理制度，合理编制年度预算，并按照预算安排组织收入、控制支出。2.收入管理加强医疗服务收费管理，严格执行物价部门规定的收费标准，不得擅自提高或降低收费价格。规范收费行为，完善收费公示制度，确保患者明明白白消费。加强医疗收入核算，及时、准确地记录和反映医疗收入情况，确保收入真实、完整。3.支出管理严格控制各项支出，建立支出审批制度，明确审批流程和审批权限。加强成本核算，降低医疗成本，提高资金使用效益。对重大支出项目进行可行性论证和效益评估，确保资金使用合理、有效。4.资产管理加强固定资产管理，建立固定资产台账，定期进行清查盘点，确保固定资产账实相符。规范固定资产购置、使用、处置等环节的管理，提高固定资产使用效率。加强流动资产的管理，合理控制库存物资，确保资金安全。八、信息管理1.信息管理制度建立健全信息管理制度，规范信息收集、整理、存储、传输、使用等流程，确保信息安全。明确信息管理部门和人员的职责，加强信息系统的维护和管理。2.医疗信息管理完善医院信息系统，实现医疗信息的电子化管理，包括患者基本信息、病历、检查检验报告、医嘱等。加强医疗信息的质量控制，确保信息准确、完整、及时。利用医疗信息系统开展医疗统计分析工作，为医院管理决策提供数据支持。3.患者信息安全管理加强患者信息安全保护，采取加密存储、访问控制、数据备份等措施，防止患者信息泄露。严格限制对患者信息的访问权限，确保只有授权人员能够获取和使用患者信息。对涉及患者信息安全的事件及时进行调查和处理，追究相关人员的责任。九、人员培训与考核1.培训计划制定根据卫生院发展需求和医务人员岗位需求，制定年度培训计划，明确培训内容、培训方式、培训时间和培训对象。2.培训内容与方式培训内容包括法律法规、职业道德、专业知识、技术操作、医疗质量管理、医院感染防控等方面。培训方式采用内部培训、外部进修、学术讲座、远程教育等多种形式相结合，提高培训效果。3.考核管理建立培训考核制度，并定期对医务人员进行考核。考核方式包括理论考试、技能操作考核、工作业绩评估等。将考核结果与医务人员的职称晋升、岗位聘任、绩效分配等挂钩，激励医务人员积极参加培训，提高自身业务水平。十、投诉与纠纷处理1.投诉接待与处理设立专门的投诉接待窗口，公布投诉电话和邮箱，方便患者投诉。对患者投诉进行及时登记，详细记录投诉内容、投诉人信息等。按照投诉处理流程，及时组织相关人员对投诉事项进行调查核实，在规定时间内给予患者答复和处理结果。2.医疗纠纷处理建立医疗纠纷应急处理机制，一旦发生医疗纠纷，立即启动应急预案，及时采取措施，防止纠纷扩大。组织相关专家对医疗纠纷进行分析评估，明确责任，提出处理意见。积极与患者沟通协商，妥善解决