小儿再生障碍性贫血感染个案护理

小儿再生障碍性贫血感染个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿李XX，女性，3岁，体重12kg，因“面色苍白2月余，发热伴咳嗽3天”于202X年X月X日入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，生长发育与同龄儿童一致，无传染病接触史，父母非近亲结婚，家族中无血液系统疾病史。（二）现病史患儿2月前无明显诱因出现面色苍白，活动后气促，家长未重视，未予特殊处理。1月前面色苍白加重，伴食欲下降，当地医院查血常规示“WBC2.1×10⁹/L，NEUT0.8×10⁹/L，RBC2.8×10¹²/L，Hb82g/L，PLT25×10⁹/L”，予“补铁口服液”治疗1周，症状无改善。3天前患儿出现发热，最高体温39.5℃，伴阵发性咳嗽，咳少量白色黏痰，偶有咽痛，无呕吐、腹泻，无鼻出血及牙龈出血，当地医院予“头孢克洛”口服2天，体温仍波动在38.5-39.2℃，为进一步诊治转入我院。（三）体格检查入院时查体：T39.2℃，P130次/分，R30次/分，BP90/60mmHg，SpO₂95%（空气下）。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，全身皮肤可见散在针尖大小瘀点，以四肢多见，无黄染及皮疹；浅表淋巴结未触及肿大；眼睑结膜苍白，巩膜无黄染，口唇苍白，口腔黏膜可见2处0.3cm×0.4cm溃疡，表面覆白色假膜，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无脓性分泌物；颈软，无抵抗；胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音；心率130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，肝肋下1.5cm，质软，脾未触及，肠鸣音正常；四肢活动自如，神经系统检查未见异常。（四）实验室检查血常规（入院当日）：WBC1.2×10⁹/L，NEUT0.3×10⁹/L，LYM0.8×10⁹/L，MON0.1×10⁹/L，RBC2.5×10¹²/L，Hb75g/L，Hct22.5%，MCV90fL，MCH30pg，MCHC333g/L，PLT15×10⁹/L，Ret0.2%。炎症指标：C反应蛋白（CRP）85mg/L（正常＜8mg/L），降钙素原（PCT）3.2ng/mL（正常＜0.05ng/mL），血沉（ESR）60mm/h（正常0-20mm/h）。血生化：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）40U/L，总胆红素（TBIL）8.5μmol/L，直接胆红素（DBIL）2.3μmol/L，白蛋白（ALB）32g/L，尿素氮（BUN）3.5mmol/L，肌酐（Cr）35μmol/L，电解质（K⁺、Na⁺、Cl⁻、Ca²⁺）均正常。病原学检查：咽拭子培养示“金黄色葡萄球菌（MRSA）”，对万古霉素敏感；痰培养同咽拭子结果；血培养（入院第2天回报）阴性；流感病毒、新冠病毒、呼吸道合胞病毒检测均阴性。骨髓穿刺检查（入院第3天）：骨髓增生极度低下，粒系增生明显受抑，仅见少量原始粒及早幼粒细胞，中晚幼粒及成熟粒细胞罕见；红系增生受抑，以中晚幼红细胞为主，可见炭核样红细胞；巨核细胞未见，血小板罕见；淋巴细胞比例增高（占75%），以成熟淋巴细胞为主；浆细胞、网状细胞轻度增高；未见异常细胞及寄生虫。骨髓活检示“骨髓造血组织显著减少，脂肪组织明显增多，造血细胞散在分布，未见明显病态造血”。其他：凝血功能（PT、APTT、TT、FIB）正常；铁代谢（血清铁、铁蛋白、总铁结合力）正常；溶血相关检查（Coombs试验、血红蛋白电泳）阴性。（五）辅助检查胸部X线片（入院当日）：双肺下叶可见散在斑片状模糊影，考虑支气管肺炎。腹部B超：肝脾轻度肿大（肝右叶最大斜径9.5cm，脾厚2.5cm），余腹腔脏器未见异常。（六）初步诊断重型再生障碍性贫血（SAA）支气管肺炎（MRSA感染）口腔黏膜溃疡中度缺铁性贫血（失血性？）二、护理问题与诊断（一）生理层面护理问题体温过高：与MRSA感染引起的肺部炎症及口腔感染有关，依据为患儿入院时T39.2℃，CRP85mg/L，PCT3.2ng/mL，胸部X线示支气管肺炎，口腔黏膜有溃疡。有出血的风险：与再生障碍性贫血导致血小板减少（PLT15×10⁹/L）有关，依据为患儿全身皮肤散在瘀点，血小板计数低于正常范围，存在皮肤、黏膜出血倾向。气体交换受损：与肺部感染导致肺通气及换气功能下降有关，依据为患儿咳嗽、双肺闻及湿性啰音，胸部X线示双肺下叶斑片状影。营养失调：低于机体需要量，与发热导致能量消耗增加、口腔溃疡疼痛影响进食有关，依据为患儿食欲下降，近1月体重无增长，白蛋白32g/L（接近正常下限），Hb75g/L。口腔黏膜受损：与免疫力低下导致口腔细菌感染有关，依据为口腔黏膜可见2处溃疡，表面覆白色假膜。（二）心理层面护理问题焦虑（家长）：与患儿病情危重、对疾病预后不确定、治疗费用担忧有关，依据为家长入院时反复询问“孩子能治好吗”“会不会有后遗症”，夜间难以入睡。恐惧（患儿）：与陌生环境、频繁医疗操作（如静脉穿刺、采血）有关，依据为患儿见到医护人员即哭闹、抗拒查体及治疗。（三）社会层面护理问题知识缺乏：家长对再生障碍性贫血的病因、治疗方案、护理要点及感染预防知识不了解，依据为家长未及时发现患儿早期贫血症状，自行予补铁治疗，对患儿出院后护理措施无认知。家庭支持不足：患儿父母均为外来务工人员，经济收入有限，且无其他家属协助照顾，依据为家长表示“住院期间无法兼顾工作”“担心后续治疗费用”。三、护理计划与目标（一）近期目标（入院1-7天）体温控制：72小时内将患儿体温降至37.5℃以下，7天内维持体温正常（36.0-37.4℃）。感染控制：7天内患儿咳嗽、咳痰症状减轻，双肺湿性啰音消失，CRP、PCT降至正常范围，口腔溃疡愈合。出血预防：住院期间无新发出血（如鼻出血、牙龈出血、消化道出血），皮肤瘀点逐渐吸收。营养改善：7天内患儿每日进食量达到1000kcal以上（按100kcal/kg×12kg计算），体重增长0.1-0.2kg，Hb较入院时升高5-10g/L。心理调适：家长焦虑评分（SAS）从入院时的65分降至50分以下，患儿能配合简单医疗操作（如口服药、静脉输液）。知识掌握：家长能说出再生障碍性贫血的主要治疗措施及感染预防3项要点。（二）远期目标（入院1-3个月）病情稳定：患儿血常规指标逐渐改善（WBC＞3.0×10⁹/L，PLT＞50×10⁹/L，Hb＞90g/L），无再次感染及出血事件。营养达标：患儿体重每月增长0.3-0.5kg，达到同龄儿童正常体重范围，白蛋白维持在35g/L以上。心理健康：家长SAS评分降至30分以下，患儿能适应住院环境，主动与医护人员互动。护理自理：家长能独立完成患儿出院后护理（如用药、饮食、感染监测），掌握应急处理措施（如鼻出血处理）。社会支持：协助家庭链接社会救助资源，缓解经济压力，确保治疗顺利进行。四、护理过程与干预措施（一）感染控制护理隔离防护：将患儿安置于层流洁净病房，执行保护性隔离措施，限制探视人员（仅允许1名固定家长陪护），陪护家长需佩戴口罩、帽子，穿隔离衣，接触患儿前严格手卫生；病房每日通风2次，每次30分钟，用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床栏、床头柜、地面等物体表面2次，空气消毒机每日消毒4次，每次1小时。体温监测与降温：每4小时测量患儿体温1次，记录体温变化趋势。入院当日患儿T39.2℃，首先予物理降温（头部冰枕、温水擦浴腹股沟及腋窝处），30分钟后复测T38.5℃；遵医嘱予布洛芬混悬液5ml（50mg）口服，1小时后T37.8℃。入院第2天患儿仍有低热（T37.8-38.2℃），遵医嘱静脉滴注万古霉素（150mg/次，每6小时1次，按12.5mg/kg计算），同时予补液（5%葡萄糖氯化钠注射液100ml+维生素C1g）纠正脱水。入院第3天患儿体温降至37.2℃，第5天体温恢复正常（36.8℃），持续监测至出院无再次发热。呼吸道感染护理：保持患儿呼吸道通畅，定时翻身拍背（每2小时1次，拍背手法为从下向上、从外向内，力度适中），鼓励患儿有效咳嗽排痰；遵医嘱予雾化吸入治疗（生理盐水2ml+布地奈德0.5mg+异丙托溴铵0.25mg），每日2次，每次15分钟，雾化后及时清洁面部及口腔，避免药物残留。入院第1-2天患儿咳嗽频繁，咳白色黏痰，予吸痰护理（使用8号吸痰管，负压控制在80-100mmHg），每日2次，吸痰前予高浓度吸氧2分钟，吸痰时间＜15秒，避免损伤呼吸道黏膜。入院第4天患儿咳嗽减轻，痰液变稀薄，可自行咳出，双肺湿性啰音减少；入院第7天复查胸部X线片，双肺炎症影基本吸收，停用雾化吸入。口腔护理：每日评估口腔黏膜情况（溃疡大小、颜色、有无渗血），予口腔护理2次/日（晨起、睡前），操作时使用生理盐水棉球轻轻擦拭口腔黏膜，避免触碰溃疡面；溃疡处遵医嘱涂抹重组人表皮生长因子凝胶（1g/次），每日3次，涂抹后禁食30分钟，促进黏膜修复。入院第1天患儿因口腔疼痛拒绝进食，予温凉的米汤少量多次喂养（每次10-20ml，每1-2小时1次）；入院第3天口腔溃疡面积缩小（0.2cm×0.3cm），假膜脱落；入院第7天口腔溃疡完全愈合，患儿可正常进食固体食物。用药护理：严格遵医嘱使用万古霉素，现配现用，静脉滴注时间控制在1小时以上（避免药物刺激血管），滴注过程中密切观察患儿有无皮疹、寒战、呕吐等不良反应（万古霉素易引起红人综合征）。入院第3天患儿静脉滴注万古霉素时出现轻微皮疹（面部及颈部），立即减慢滴注速度（从60滴/分降至30滴/分），遵医嘱予苯海拉明5mg口服，30分钟后皮疹消退，后续继续使用万古霉素未再出现不良反应。根据病原学结果及病情变化，入院第7天遵医嘱停用万古霉素，总疗程7天。（二）出血预防护理出血监测：每日观察患儿皮肤瘀点数量、大小变化，检查口腔黏膜有无牙龈出血，观察呕吐物、粪便颜色（排除消化道出血），监测尿色（排除肉眼血尿），记录出血情况。入院第2天患儿出现牙龈轻微渗血，立即让患儿取坐位，头偏向一侧，用冷生理盐水棉球压迫牙龈止血（持续5分钟），同时避免患儿进食过硬食物（如饼干、坚果），改用软毛牙刷（入院后第3天开始使用）。活动指导：根据血小板计数调整患儿活动量，入院时PLT15×10⁹/L，嘱患儿绝对卧床休息，避免剧烈活动（如跑跳、翻身过猛），床上活动时动作轻柔；家长协助患儿翻身时避免拖拽，防止皮肤擦伤。入院第5天复查PLT28×10⁹/L，允许患儿在床旁轻微活动（如坐起、站立），但需家长全程陪护；入院第10天PLT45×10⁹/L，可在病房内缓慢行走，避免碰撞。医疗操作护理：所有侵入性操作（如静脉穿刺、采血）尽量集中进行，选择粗直血管，穿刺后按压止血时间延长至5-10分钟（正常儿童2-3分钟），避免反复穿刺。入院第3天需行骨髓穿刺检查，术前向家长详细说明操作目的及风险，术中密切观察患儿生命体征，术后按压穿刺点15分钟，用无菌纱布覆盖，嘱患儿平卧6小时，观察穿刺点有无渗血、肿胀，术后24小时内禁止沐浴。（三）营养支持护理营养评估：入院后每日评估患儿进食量、食欲变化，记录饮食种类及摄入量，计算每日热量及蛋白质摄入情况；每周测量体重1次，监测营养状况。入院第1天患儿每日进食量约500kcal（仅为需求的50%），以流质食物为主（米汤、牛奶），蛋白质摄入约10g。饮食指导：根据患儿口腔情况及食欲调整饮食方案，口腔溃疡疼痛明显时，予温凉、细软的流质或半流质食物（如米糊、蔬菜泥、水果泥、鸡蛋羹），避免酸、辣、热、硬食物（如橙子、辣椒、热汤、薯片）；溃疡愈合后逐渐过渡到软食（如软饭、鱼肉、瘦肉末），最后恢复正常饮食。制定每日食谱：早餐（牛奶200ml+鸡蛋羹1个+小米粥100ml），午餐（瘦肉粥1小碗+清蒸鱼25g+菠菜泥50g），晚餐（鸡肉粥1小碗+豆腐50g+苹果泥50g），加餐（上午酸奶100ml，下午香蕉半根），每日总热量约1100kcal，蛋白质约25g。进食护理：进食时为患儿营造安静、舒适的环境，避免分散注意力（如看电视、玩玩具）；家长陪伴喂食，鼓励患儿自主进食，对进食量达标者给予表扬（如贴贴纸、口头夸奖）。入院第3天患儿因口腔溃疡仍有进食疼痛，予静脉补充氨基酸（小儿复方氨基酸注射液100ml，每日1次）及脂肪乳（20%脂肪乳注射液50ml，每日1次），补充热量及蛋白质；入院第5天口腔溃疡好转，患儿进食量增加至800kcal，停用静脉营养；入院第7天进食量达到1100kcal，体重从12kg增至12.2kg。贫血护理：遵医嘱予红细胞输注（浓缩红细胞100ml，入院第2天），输注前严格三查八对，输注速度控制在5ml/kg・h（约1ml/min），输注过程中观察患儿有无发热、皮疹、呼吸困难等输血反应，输注后复查Hb升至85g/L。同时遵医嘱口服铁剂（富马酸亚铁颗粒0.1g，每日2次），饭后服用，避免与牛奶、茶同服（影响铁吸收），告知家长铁剂可能导致大便变黑，属正常现象，无需担忧。（四）心理护理家长心理护理：每日与家长沟通1-2次，时长30分钟左右，详细告知患儿病情变化（如体温、血常规、感染控制情况）及治疗进展，用通俗易懂的语言解释再生障碍性贫血的治疗方案（如免疫抑制剂、造血干细胞移植），介绍成功治疗案例，缓解其对预后的担忧；倾听家长的顾虑（如治疗费用、工作安排），协助联系医院社工，申请大病救助及慈善捐款，减轻经济压力；指导家长使用放松技巧（如深呼吸、听轻音乐），改善睡眠质量。入院第7天采用焦虑自评量表（SAS）评估家长焦虑程度，评分从65分降至45分，家长表示“对治疗更有信心了”。患儿心理护理：医护人员与患儿建立良好护患关系，初次接触时用温和的语气交流，赠送小玩具（如小熊、积木），减少患儿对陌生环境的恐惧；进行医疗操作前，用患儿能理解的语言解释操作目的（如“打针是为了帮你打败细菌，让你不发烧”），操作时动作轻柔，分散患儿注意力（如讲故事、玩手指游戏）；每日安排30分钟时间陪伴患儿玩耍（如搭积木、读绘本），鼓励患儿表达情绪，对配合治疗者给予奖励（如小零食、贴纸）。入院第3天患儿见到医护人员不再哭闹，能主动伸手配合查体；入院第7天能主动与护士分享玩具，配合口服药及静脉输液。（五）健康指导疾病知识指导：向家长发放再生障碍性贫血护理手册，讲解疾病病因（如免疫异常、遗传因素）、主要症状（贫血、出血、感染）及治疗周期（一般需6-12个月），告知定期复查的重要性（血常规每周1次，骨髓穿刺每月1次），指导家长识别病情加重的信号（如高热、大量出血、呼吸困难），出现异常及时就医。用药指导：详细告知家长患儿所用药物的名称、剂量、用法及副作用，如环孢素（入院第10天开始使用，50mg/次，每日2次，饭后服用）可能引起多毛、牙龈增生、肝肾功能损害，需定期监测血药浓度及肝肾功能；万古霉素需严格按时间输注，不可自行调整速度；铁剂需坚持服用，不可随意停药。制作用药时间表，贴在家长手机壳上，提醒按时服药。出院护理指导：感染预防方面，告知家长出院后继续执行保护性隔离1个月，避免带患儿去人群密集场所（如超市、游乐场），外出时戴口罩，避免接触感冒患者；保持家庭环境清洁，定期开窗通风，餐具、玩具每日用沸水消毒。出血预防方面，指导家长为患儿修剪指甲，避免抓伤皮肤；穿宽松、柔软的衣物，避免摩擦；使用软毛牙刷，避免用力刷牙；避免患儿剧烈活动，防止碰撞。饮食护理方面，继续保持高蛋白、高维生素饮食，避免生冷、不洁食物，确保食物煮熟煮透。随访计划：制定随访时间表，告知家长出院后第1周、第2周、第1个月、第3个月到血液科门诊复查，复查项目包括血常规、肝肾功能、环孢素血药浓度；留下医护人员联系方式，方便家长随时咨询；建立患儿随访档案，记录每次复查结果及护理问题，及时调整护理方案。五、护理反思与改进（一）护理成效感染控制：患儿住院期间通过保护性隔离、规范使用抗生素、口腔及呼吸道护理，7天内体温恢复正常，CRP从85mg/L降至6mg/L，PCT从3.2ng/mL降至0.04ng/mL，胸部X线片示肺炎吸收，口腔溃疡愈合，无新发生感染。出血预防：住院14天内无新发出血，皮肤瘀点逐渐吸收，牙龈出血在3天内停止，血小板计数从15×10⁹/L升至52×10⁹/L，未发生严重出血并发症（如颅内出血、消化道出血）。营养改善：患儿进食量从每日500kcal增至1100kcal，体重增长0.2kg，Hb从75g/L升至90g/L，白蛋白从32g/L升至35g/L，营养状况明显改善。心理与社会支持：家长焦虑情绪显著缓解，SAS评分从65分降至40分，能熟练掌握疾病护理要点；患儿对医疗操作的依从性提高，能主动与医护人员互动；协助家庭申请大病救助资金1万元，缓解了经济压力。知识掌握：出院时家长能正确说出再生障碍性贫血的治疗措施（如免疫抑制剂、输血支持）、感染预防要点（如戴口罩、避免去人群密集场所）及出血应急处理方法（如鼻出血时按压鼻翼），知识掌握率达90%。（二）存在不足营养支持及时性不足：患儿入院初期因口腔溃疡疼痛导致进食困难，仅予米汤、牛奶等流质食物，未及时调整为高热量、高蛋白的半流质饮食（如鸡蛋羹、瘦肉粥），直到入院第3天才启动静脉营养支持，导致前2天热量及蛋白质摄入不足，影响病情恢复。家长长期护理指导不细致：出院时虽对家长进行了护理指导，但未针对“患儿血象未恢复时能否接种疫苗”“如何判断患儿是否出现免疫抑制剂副作用（如环孢素导致的高血压）”等细节问题进行讲解，导致家长出院后仍存在疑问，需通过电话咨询。患儿疼痛管理不全面：入院初期患儿口腔溃疡疼痛明显，但仅依赖饮食调整及口腔护理缓解疼痛，未及时遵医嘱使用止痛药物（如利多卡因凝胶局部涂抹），导致