小儿原发性脑干损伤个案护理

小儿原发性脑干损伤个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李明（化名），男，4岁，体重15kg，籍贯河南省郑州市，于2025年3月10日14:30因“车祸致意识障碍2小时”入院，住院号20250310008，收治于神经外科儿科病房。主诉为车祸后持续意识不清，无呕吐、抽搐及口鼻出血。既往史：无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，按国家计划免疫规范接种疫苗。家族史：父母体健，无遗传性疾病及神经系统疾病史。（二）受伤经过2025年3月10日12:20，患儿在郑州市XX路与XX路交叉口过马路时，挣脱家长手跑向对面，被由东向西行驶的豫AXXXX小型轿车撞倒，后枕部先撞击地面，轿车行驶速度约30km/h。现场家长立即呼救，5分钟后120急救人员到达，查体示患儿昏迷，GCS评分8分（睁眼2分、语言1分、运动5分），呼吸26次/分，脉搏105次/分，血压90/55mmHg，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧5L/min）。急救人员给予清理口鼻分泌物、保持呼吸道通畅、建立右上肢24G静脉通路并滴注生理盐水500ml后，于12:50转运至我院，转运途中生命体征平稳，无抽搐、呼吸暂停，13:20抵达我院急诊。（三）入院时病情评估意识状态：中度昏迷，GCS评分8分。疼痛刺激（按压眼眶）可睁眼（2分），仅能发出呻吟声无语言表达（1分），疼痛刺激时左侧肢体回缩较右侧明显（5分）；角膜反射、吞咽反射减弱，对光反射迟钝。生命体征：腋温38.2℃，脉搏110次/分（律齐），呼吸28次/分（浅快，偶有3-5秒呼吸暂停），血压95/60mmHg，血氧饱和度90%（鼻导管吸氧5L/min）。神经系统体征：双侧瞳孔不等大，左瞳3mm、右瞳2mm，对光反射迟钝；左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力2级，双下肢肌力1级；肌张力增高；双侧Babinski征阳性；颈抵抗阳性，Kernig征阳性。其他系统评估：后枕部见3cm×2cm头皮血肿，局部皮肤发红无破损；双肺呼吸音粗，闻及少量湿性啰音，无自主咳嗽；腹平软，肠鸣音4次/分，无腹胀呕吐；留置导尿导出淡黄色清亮尿液150ml，尿常规无异常；末梢循环可，毛细血管充盈时间2秒。（四）辅助检查结果影像学检查（1）头颅CT（2025年3月10日13:00，急诊）：脑干区（脑桥、中脑）见1.5cm×1.0cm斑片状高密度影，伴周围轻度水肿带，脑沟脑回清晰，脑室系统无扩张，脑中线居中，后枕部头皮软组织肿胀，提示原发性脑干损伤、头皮血肿。（2）头颅MRI（2025年3月11日10:00）：脑桥、中脑见点片状T1WI低信号、T2WI高信号影，FLAIR序列呈高信号，提示脑干损伤伴水肿；其余脑实质、脑室系统及脑膜未见异常。（3）胸部X线片（2025年3月10日15:00）：双肺纹理增粗紊乱，无实变影，心影正常，肋膈角清晰，提示支气管炎症改变。实验室检查（1）血常规（2025年3月10日14:40）：白细胞12.5×10⁹/L（参考值4.0-12.0×10⁹/L），中性粒细胞80%（参考值50%-70%），淋巴细胞18%（参考值20%-40%），血红蛋白125g/L，血小板250×10⁹/L，提示细菌感染倾向。（2）血生化（2025年3月10日14:40）：总蛋白65g/L，白蛋白34g/L（参考值35-55g/L），球蛋白31g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐45μmol/L，血尿素氮4.0mmol/L，钾3.4mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），钠135mmol/L，氯100mmol/L，钙2.2mmol/L，提示轻度低蛋白血症、低钾血症。（3）动脉血气分析（2025年3月10日15:00，鼻导管吸氧5L/min）：pH7.32（参考值7.35-7.45），PaCO₂50mmHg（参考值35-45mmHg），PaO₂80mmHg，BE-3mmol/L，提示轻度呼吸性酸中毒。（4）凝血功能（2025年3月10日14:40）：凝血酶原时间12.0秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间15秒，均在正常范围。二、护理问题与诊断（一）意识障碍与脑干损伤导致中枢神经系统功能受损有关。证据支持：患儿中度昏迷，GCS评分8分，对疼痛刺激仅肢体回缩，无自主语言，角膜及吞咽反射减弱。（二）呼吸形态改变与脑干呼吸中枢受损、呼吸肌麻痹致呼吸浅快及偶发呼吸暂停有关。证据支持：呼吸频率28次/分，伴短暂呼吸暂停，血氧饱和度90%，动脉血气示呼吸性酸中毒。（三）清理呼吸道无效与意识障碍致咳嗽、吞咽反射减弱，痰液无法自主排出有关。证据支持：双肺闻及湿性啰音，无自主咳嗽，需人工吸痰维持呼吸道通畅。（四）潜在并发症颅内压增高：与脑干损伤后脑组织水肿有关。证据支持：脑干区水肿灶存在，患儿颈抵抗、Kernig征阳性，提示颅内压升高风险。肺部感染：与意识障碍、咳嗽反射弱及后续人工气道建立致呼吸道防御功能下降有关。证据支持：白细胞及中性粒细胞升高，胸片示支气管炎症。电解质紊乱（低钾血症）：与创伤应激、摄入不足有关。证据支持：入院血钾3.4mmol/L，低于正常范围。压疮：与意识障碍、躯体移动障碍致局部皮肤长期受压有关。证据支持：患儿昏迷，肢体肌力低，无法自主翻身，骨隆突处受压风险高。营养不良：与意识障碍不能自主进食、创伤后高代谢有关。证据支持：白蛋白34g/L，轻度偏低，创伤后需增加能量修复组织。（五）躯体移动障碍与脑干损伤致肢体肌力下降（左上肢3级、右上肢2级、双下肢1级）有关。证据支持：患儿无法自主活动，被动活动时肌张力增高，需依赖他人协助体位变换。（六）家属焦虑与患儿病情危重、预后不确定有关。证据支持：家属频繁询问病情，表现紧张担忧，夜间睡眠障碍。三、护理计划与目标（一）总体目标通过系统护理干预，促进意识恢复，改善呼吸功能，保持呼吸道通畅，预防并发症，提升肢体活动能力，缓解家属焦虑，为康复奠定基础。（二）具体目标意识障碍：1周内GCS评分≥10分（轻度昏迷），2周内≥12分（嗜睡），能遵嘱完成睁眼、握手等简单动作。呼吸形态改变：24小时内呼吸频率16-24次/分、血氧≥95%；72小时内动脉血气正常；2周内脱机拔管，恢复自主呼吸。清理呼吸道无效：呼吸道通畅，双肺湿啰音消失，每日吸痰≤3次，无痰液堵塞。潜在并发症：无颅内压增高（瞳孔及生命体征正常，水肿减轻）、肺部感染（血象及胸片正常，无发热）、电解质紊乱（血钾正常）、压疮（皮肤完整）、营养不良（白蛋白≥35g/L，每周体重增0.1-0.2kg）。躯体移动障碍：1周内配合被动活动，关节活动度正常；2周内左上肢肌力≥4级、右上肢≥3级、双下肢≥2级；出院前可自主坐起。家属焦虑：3天内家属掌握病情观察及基础护理方法，焦虑缓解，配合治疗。四、护理过程与干预措施（一）意识障碍的护理干预意识监测：每1-2小时用GCS量表评估，记录睁眼、语言及运动反应，评分降≥2分立即报医。如3月11日10:00评估GCS升至9分（睁眼2分、语言1分、运动6分），及时记录汇报。环境管理：病室温度22-24℃、湿度50%-60%，避光降噪；每日通风2次，每次30分钟，保持空气清新。安全防护：四侧床档拉起并套棉布，防坠床；躁动时口腔放无菌纱布牙垫，防舌咬伤（每4小时更换）；双上肢用5cm宽棉质约束带约束，垫软枕，每1小时放松10分钟，观察皮肤。3月12日患儿躁动，约束后皮肤无发红。感官刺激：每日3次播放熟悉儿歌、用彩色玩具刺激视觉，每次15-20分钟，促进意识恢复。（二）呼吸形态改变的护理干预人工气道管理：3月10日16:00行气管插管（6.0号无囊管，门齿处刻度22cm），用3M贴+胶布固定，每班交接深度。3月11日7:00交班时插管位置正常，无松动。呼吸机调节与监测：插管后接呼吸机（SIMV模式，潮气量120ml、呼吸频率20次/分、吸入氧浓度40%、PEEP5cmH₂O、吸气时间1.2秒）。每小时记录参数，每4小时测血氧，每日2次动脉血气。3月10日20:00血气示pH7.35、PaCO₂45mmHg，将吸入氧浓度降至35%；3月11日8:00血气正常，维持参数。气道护理：每4小时生理盐水棉球口腔护理；气囊压力25-30cmH₂O，每4-6小时放气5-10分钟（放气前吸净分泌物）；呼吸机管路每周换，湿化器加无菌蒸馏水（每日换），温度37-38℃，及时倾倒冷凝水。呼吸锻炼：3月20日患儿嗜睡后，用呼吸训练器指导缩唇、腹式呼吸，每次10-15分钟，每日3次，为脱机准备。（三）清理呼吸道无效的护理干预翻身拍背：每2小时翻身（头颈躯干直线），翻身后并拢手指叩背（由下向上、由外向内），力度以皮肤微红为宜，每次5-10分钟。3月13日9:00拍背后吸痰，吸出白色黏痰5ml。雾化吸入：每日3次用生理盐水5ml+氨溴索15mg雾化，每次15-20分钟，雾化后30分钟吸痰，提高效果。吸痰护理：无菌操作，用12F吸痰管（<插管内径1/2），每次换管；吸痰前高浓度吸氧2分钟，插入深度超插管1-2cm（遇阻退0.5cm），负压-80至-120mmHg，旋转退出，时间<15秒，吸痰后再吸氧2分钟。3月15日痰呈黄色脓痰，量10ml，及时报医调整抗生素。（四）潜在并发症的护理干预颅内压增高护理：每1小时观察瞳孔、血压、脉搏、呼吸，若瞳孔不等大、血压升、脉搏慢，立即报医。抬高床头30°（头偏一侧防误吸），保持颈部中立。遵医嘱用20%甘露醇100ml（每6小时1次，30分钟内滴完，输液泵控速200ml/h），滴前查药液结晶，观察穿刺渗漏（渗漏用50%硫酸镁湿敷）。记录24小时出入量，监测肾功电解质。3月12日出入量2000/1800ml，肾功正常，血钾3.5mmol/L。避免躁动（遵医嘱用地西泮2mg静推）、剧烈咳嗽及用力排便（便秘用乳果糖5ml鼻饲）。肺部感染护理：每日4次测体温，超38.5℃物理降温并抽血培养；定期复查血象胸片。遵医嘱用头孢曲松钠0.5g（每日2次，皮试阴性，30分钟滴完），观察不良反应。严格气道护理，病室每日紫外线消毒60分钟（遮挡患儿）。3月16日体温37.2℃，血象正常，感染控制。低钾血症护理：遵医嘱用10%氯化钾5ml+生理盐水500ml静滴（每日1次，20滴/分，输液泵控速），每2小时监测心率，防心律失常。鼻饲含钾食物（香蕉泥、橙子汁）。每2-3天复查生化，3月13日血钾3.6mmol/L，停静脉补钾改饮食补钾。压疮护理：每2小时翻身（记录时间体位），避免拖拉推；每日温水擦浴（避伤口插管），涂润肤露；骨隆突处垫软枕/气垫圈；床单位整洁无碎屑。住院期间皮肤完整，无压疮。营养不良护理：3月11日行鼻饲（小儿肠内营养乳剂，1kcal/ml），初始20ml/h（营养泵控速），渐增至50ml/h，每日1500ml。鼻饲前回抽胃液，>100ml暂停30分钟；鼻饲时抬床头30-45°，后维持30分钟防反流；鼻饲管每周换（确认位置：回抽胃液pH4-6）。每周测体重，每2周查白蛋白。3月18日体重15.1kg，3月25日白蛋白36g/L，营养良好。（五）躯体移动障碍的护理干预被动活动：每4小时活动肢体（从上到下、近端到远端），每个关节活动3-5次（如肩关节外展0-90°、膝关节屈伸0-135°），活动后按摩肌肉10分钟。矫形器使用：3月15日因足下垂倾向用矫形器（夜间佩戴，白天取下活动），检查尺寸及足部皮肤，防压迫。主动训练：患儿嗜睡后指导握拳、伸指（每次10分钟，每日3次），渐过渡到抬臂抬腿。3月22日能自主完成左上肢握拳伸指，右上肢需协助。（六）家属焦虑的护理干预病情沟通：每日16:00用通俗语言讲病情（如“今日GCS11分，能睁眼，意识在恢复”），解答疑问（如解释呼吸机参数降低，可逐渐脱机）。心理支持：安慰家属（“会尽力治疗护理”），倾听感受，焦虑明显时联系心理医生疏导。健康指导：教家属翻身拍背、鼻饲注意事项，3月18日指导家属协助肢体活动，提高参与度。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患儿住院30天（3.10-4.8），目标基本达成：意识呈嗜睡（GCS13分，遵嘱动作）；3.25脱机拔管（自主呼吸，血氧≥96%）；双肺呼吸音清，自主排痰；无并发症，体重15.3kg；左上肢肌力4级、右上